Острая лучевая болезнь, этиология, патогенез, диагностика, классификация, клиника, профилактика, лечение

В условиях массовых поражений  наибольшее практическое значение имеет острая лучевая болезнь от внешнего кратковременного гамма-нейтронного облучения, от внешнего равномерного гамма-бета облучения, от неравномерного облучения, а также местные радиационные поражения, возникающие при локальном воздействии любого вида радиации в дозах, вызывающих клинически значимые изменения локально облученной ткани. 
Острая лучевая болезнь развивается при внешнем гамма- и гамма-нейтронном облучении в дозе, превышающей 1 Гр, полученной одномоментно или в сроки от 3 до 10 суток. При значительном вкладе нейтронов в общую дозу увеличивается тяжесть первичной реакции, резче бывает выражено первичное снижение числа лейкоцитов, наблюдается нарушение обычного соотношения в поражении костно-мозгового и лимфоидного кроветворения (более выражено повреждение лимфоноэза, более заметны бывают хромосомные аберрации), велики, особенно в поздние сроки, изменения в более радиорезистентных органах и тканях - хрусталике, эндотелии сосудов, рано возникают кишечные расстройства.

3начение показателей,  систематизированных определенным  образом, позволяют решить принципиальные важные вопросы, кроме выше перечисленных - эффективность лечения и прогнозирования возможных осложнений.

Расчет дозы по номограмме «доза-эффект»:

- подсчитать число лимфоцитов больного (оно равно «х» г/л); 
• на левой шкале номограммы отложить значение «х» и провести прямую до пересечения с графиком, соответствующим для забора крови после облучения (на правой стороне номограммы соответственно каждому графику указывают день после облучения);

- из точки пересечения прямой с графиком восстановить перпендикуляр к нижней шкале номограммы, указывающий дозу облучения.

Расчет полученной дозы по продолжительности латентного периода:

- на оси ординат отложить значение, соответствующее продолжительности латентного периода;

- из этой точки провести прямую, перпендикулярную оси ординат, до пересечения с графиком;

- из точки пересечения с графиком восстановить перпендикуляр к оси абсцисс и получить значение дозы облучения.

Перспективными лабораторными  тестами диагностики острой лучевой  болезни являются:

- микроядерный тест;

- изучение седементационных характеристик эритроцитов;

- методы оценки свечения ДНК.

 

 

 

 

 

 

 

5. Лечение острой лучевой болезни.

 

Сразу после облучения  пострадавший должен быть доставлен  в медицинское учреждение для осмотра и дозиметрии. Если радиоактивные вещества опали на кожу, одежду, необходимо срочно вымыть больного под душем, обработать кожу мылом и другими моющими средствами или хотя бы промыть глаза, рот, нос чистой водой, сменить одежду.

При неукротимой рвоте (тяжёлая форма лучевой болезни) вводят внутривенно 30-50 мл 10% раствора хлористого натрия, не разрешают больному есть и пить. На догоспитальном этапе облучённым нельзя переливать кровь, так как это затруднит последующий подбор доноров костного мозга.

Для борьбы с коллапсом  при крайне тяжёлой степени лучевой болезни применяют повторные подкожные введения кордиамина (по 2-4 мл) и мезатона (1 мл 1% раствора), внутривенно капельно вводят 2-4 мл 0,1% раствора норадреналина на 200 мл физиологического раствора. При сердечной слабости внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина на 20 мл 40% раствора глюкозы. При облучении головы в дозе более 1000 рад уже в 1-е сутки развивается отёк мозга. Для борьбы с ним каждые 2 часа в вену вводят 60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида натрия, по 1-2 мл лазикса, внутримышечно 1 мл новурита. При психическом возбуждении назначают аминазин в инъекциях – по 1-2 мл 0,5% раствора внутримышечно под контролем артериального давления, элениум в таблетках по 0,01 г и другие седативные средства.

В стационаре тяжёлые проявления первичной реакции купируют внутривенным вливанием полиглюкина и неокомпенсана. С целью предупреждения инфекционных осложнений в период агранулоцитоза больного помещают в отдельную палату, где создаётся режим стерильности: медицинский персонал входит в палату через систему шлюзов, в стерильной одежде и обуви, стерилизуются также бельё и пища больного. Палата вентилируется стерильным воздухом, по 16-18 часов в ней горят лампы ультрафиолетового света (БУВ-30). В таких условиях удаётся предупредить инфицирование организма извне. Для подавления эндогенной инфекции больному назначают антибиотики, полоскание рта антисептическими растворами и приём внутрь невсасывающихся антибиотиков, вследствие чего кишечник больного становится стерильным. Такой режим выдерживается в течение всего периода агранулоцитоза, ибо только в этих усло-виях возможно предупредить развитие септического состояния (даже при многодневном отсутствии в крови гранулоцитов).

Патогенетическим методом  терапии в период агранулоцитоза является переливание больному концентрата свежезаготовленных лейкоцитов.

При крайне тяжёлой степени  тяжести лучевой болезни костный  мозг больного бывает полностью разрушен радиацией и восстановления (самостоятельного) состава крови произойти не может. В этом случае единственным методом лечения является пересадка больному донорских костномозговых клеток. Пересадку производят через 5-10 суток после облучения, используя костный мозг, взятый от нескольких (обычно не менее 10) доноров. Больному его вводят внутривенно капельно. Чтобы произошло приживление костномозгового трансплантата, доноры должны подходить по группе крови и лейкоцитарным антигенам. Для улучшения приживления костного мозга больному после трансплантации вводят средства, подавляющие его иммунитет.

На 3-6-е сутки усиливаются  признаки радиационного поражения  слизистой оболочки ротовой полости – появляются болезненность, эритема на мягком нёбе, набухает язык. В это время применяют полоскание рта 2% раствором соды с 0,5% раствором новокаина. На 2-3-й неделе болезни появляются некротический налёт на миндалинах, под языком, затем возникают язвы и эрозии. Больной страдает от болей при приёме пищи и жидкости, от обильной тягучей «резиновой» слюны, забивающей рот. В этот период производят ежедневную механическую очистку полости рта, назначают полоскание дезинфицирующими, смазывают слизистые оболочки облепиховым или персиковым маслом. В период регенерации слизистых оболочек (4-5-я неделя) применяют аппликации с хонсуридом. При кровотечениях из слизистых оболочек используют местные гемостатические средства.

Для купирования внутреннего  кровотечения применяют эпсилон-аминокапроновую  кислоту внутрь (по 3-5 г 4-5 раз в  день) или вводят внутривенно по 100-200 мл 5% раствора; используют также свежезаготовленную тромбоцитарную массу. Для борьбы с анемией вследствие повторных кровопотерь прибегают к переливаниям крови, эритроцитарной массы (свежей и замороженой), свежецитратной крови.

Радиационное поражение  кишечника требует специального лечения. В целях максимального щажения слизистой оболочки пища должна быть лёгкой (содержать минимум клетчатки), но калорийной. Нередко питание через рот ограничивают приёмом сырого яичного белка (2-3 яйца в день). Назначают вяжущие средства, продолжают антибиотикотерапию. В редких случаях при необходимости усиленного питания больному внутривенно вводят глюкозу с инсулином, аминокислотные смеси (амизол), жировые эмульсии (интралипид).

В условиях неравномерного облучения сегмент тела, ближайший  к источнику радиации, может пострадать больше, чем всё тело. Так бывает, когда неэкранированный радиоактивный источник держат в руках, носят в кармане и т.д. К поражённым участкам, характеризующимся эритемой и припухлостью кожи, жжением, сразу после облучения прикладывают пузыри со льдом, бутылки с холодной водой. Яркая эритема и выраженный отёк кожи и подкожной клетчатки свидетельствуют о дозе воздействия свыше 2000-3000 рад. В этих случаях необходимо произвести обкалывание зоны поражения новокаином. Через 5-15 суток на поражённых участках кожи образуются эрозии и некрозы. В этот период следует защитить кожу от инфекции и дополнительных механических повреждений: накладывают повязки с раствором фурациллина, используют все приёмы, разработанные для лечения больных с термическими ожогами, - открытый способ (под каркасом), новокаиновые блокады проксимальных отделов нервов, введение сосудорасширяющих препаратов и контрикала при поражениях конечности, физиотерапевтические воздействия. При поверхностных лучевых ожогах кожи, вызванных мягким бета- или гамма-излучениями, появляются тонкостенные пузыри. Для их подсушивания применяют повязки с раствором фурациллина (1:5000), 70% спирта, 0,5% раствора азотнокислого серебра, обладающим хорошим бактерицидным и анестезирующим действием.

При развитии очагов омертвения тканей эффективный метод лечения – раннее их иссечение. При массивном облучении конечности с развитием гангрены производят ампутацию конечности по жизненным показаниям. При появлении признаков заживления язв применяют пересадку собственной или донорской кожи.

В восстановительном  периоде важное место в лечении  принадлежит физиотерапевтическим процедурам, массажу и лечебной физкультуре, всё это способствует улучшению кровообращения в поражённой области и восстановлению функций.

В острой фазе лучевой  болезни может наблюдаться радиационный конъюнктивит, для лечения которого в глаза повторно закапывают альбуцид или раствор фурациллина (1:5000). Через несколько месяцев после облучения глаз может возникнуть лучевой кератит, через несколько лет – глаукома; нередко развивается лучевая катаракта. Спустя месяцы и годы после радиационного поражения у пострадавших могут наблюдаться и другие серьёзные осложнения: лучевой гепатит, трофические язвы и пр. Наблюдения за пострадавшими при атомной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки показывают, что у облучённых в дозах 200-400 Р людей в 5-10 раз чаще возникают злокачественные опухоли, лейкозы. Радиационное повреждение половых клеток может приводить к изменению соотношения полов в потомстве, учащению наследственных заболеваний

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Профилактика острой лучевой  болезни.

 

Это достаточно опасное  заболевание, которое требует достаточно серьезного лечения. Всем очень хорошо известно, что любую болезнь намного легче предупредить, чем его же лечить. Утверждение на самом деле верное, однако, мер профилактики острой лучевой болезни на сегодняшний день не так уж много. Чтобы предупредить развитие данного заболевания, врачи обращаются за помощью к экранированию. Они применяют частичное экранирование тех или иных областей человеческого тела. Помимо этого населению предлагаются специальные препараты, которым свойственно понижать чувствительность организма к радиоактивным излучениям. В результате, происходит замедление течения радиохимических реакций. Для того чтобы снизить чувствительность организма могут быть предложены такие витамины как витамин B6, P, C. Этим же свойством наделены и некоторые анаболические гормональные средства. Соматотропный гормон - также превосходно подходит для этой функции. Немаловажное значение в профилактике острой лучевой болезни имеют и такие препараты как тиамин, пентоксил, оротовая кислота. Дело в том, что данные медикаменты значительно увеличивают синтез нуклеиновых кислот. Самыми главными профилактическими средствами в данном случае до сих пор остаются радиопротекторы, то есть защитные соединения химического происхождения. К ним можно отнести аминоэтилизотиуроний, цистамин, цистеамин и некоторые другие соединения. Препаратов для профилактики лучевой болезни на самом деле много, однако, они не столь эффективны. Также они обладают и огромным количеством побочных действии.

 

 

 

 

 

 

7. Клиническая картина проявления  острой лучевой болезни на  примере аварии Чернобыльской  АЭС.

 

Авария на ЧАЭС произошла 26 апреля 1986г. При ней произошло  разрушение ядерного реактора 4 блока с выбросом радионуклидов и последующим загрязнением значительной площади. В момент аварии и в процессе тушения пожара на территории ЧАЭС находилось не менее 30 человек сотрудников станции (дежурный обслуживающий персонал, сотрудники пожарной службы, вызванные для ликвидации возникшего пожара). Из них у 27 (25 мужчин и 2 женщины) в последствии развилась ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени вследствие внешнего гамма-нейтронного облучения и местные лучевые поражения вследствие воздействия бета-активных аэрозолей; в наименьшей степени имела место инкорпорация радионуклидов. При этом пострадавшие сотрудники находились в зоне эпицентра на расстоянии от нескольких десятков до сотен метров. Один из сотрудников, сторож, находился на расстоянии более чем 500 метров.

ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени в наших наблюдениях  развивалась вследствие преимущественно внешнего относительно равномерного γ- облучения, а также инкорпорации радионуклидов. Имелись также лучевые ожоги кожного покрова, возникшие в результате облучения их β-активными аэрозолями.

Клиническая картина. Рвота, как ранний симптом общего облучения, в наших наблюдениях развилась практически во всех наблюдениях. Сроки развития рвоты колебались от 30 мин до нескольких часов.

Первичная гиперемия  кожи и слизистых развивалась в ранние сроки до суток, как дозиметрический признак, может быть использована только для альтернативной оценки величины дозы порядка 1000-2000 сГр., т.е. если признак есть, то доза больше этого уровня.

Повышение температуры  тела до 38 градусов и выше и более во время первичной реакции начинается через 4-6 часов после облучения в дозе порядка 600 сГр и более. Повышению температуры обычно предшествует озноб. Продолжительность периода высокой температуры 2-3 часа и время постепенного снижения занимает 3-6 часов.

Увеличение околоушных слюнных желез (острый лучевой сиалоаденит) начинался через 6-12 часов после общего облучение в дозе 1000-1500 с Гр. И более, достигает максимума к 36-48 часам и претерпевает обратное развитие в течение 2-3 суток. Одновременно бывают увеличены и подчелюстные слюнные железы.

Однократный понос. Он наблюдался эпизодически. Далее вплоть до периода разгара заболевания. Характерен для дозы общего облучения 1500 сГр. и более, как однократный, слабый или жидкий стул в течение первого часа после облучения, редко на протяжении второго часа.