Особенности внутренней картины болезни у больных терапевтического профиля (на базе МУЗ Городская поликлиника №11)

     На  рисунке 1 (см. Приложение) представлена динамика личностных реакций на болезнь при сахарном диабете. Так, адекватная краевая невротическая реакция при дополнительных психогенных вредностях, неблагоприятном течении соматической болезни, недостаточной социальной поддержке больного может трансформироваться в невротическую, и, наоборот, при благоприятных внешних и внутренних факторах невротическая реакция разными путями может привести к полной адаптации больного к болезни.

     Таким образом, структура внутренней картины болезни у больных диабетом была различна и зависела от типа диабета: у больных сахарным диабетом типа 1 ведущее положение занимали мотивационный и интеллектуальный уровни, в то время как у больных сахарным диабетом типа 2 в структуре внутренней картины болезни на первый план выступали эмоциональный и сенситивный уровни. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ 

     3.1. Внутренняя картина болезни и качество жизни 

     Личностные  реакции на болезнь и внутренняя картина болезни при соматических заболеваниях имеют огромное значение, влияют на поведение соматических больных, а следовательно, на течение болезни. Они неразрывно связаны с такими понятиями, как качество жизни и приверженность лечению.

     Стратегия оценки качества жизни первоначально  сформировалась в социологии вследствие понимания недостаточности только количественного анализа уровня жизни населения, исчисляемого экономическими показателями. Несмотря на противоречивые мнения социологов о ценности самой концепции и инструментов исследования качества жизни она нашла свое место в медицине и именно в этой области получила широкое распространение.

     По  определению Всемирной организации  здравоохранения, качество жизни –  это восприятие людьми своего положения  в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и в связи  с целями, ожиданиями, стандартами  и заботами, т. е. качество жизни – это субъективно воспринимаемое мироощущение. Такое определение подразумевает соответствие представлений человека об идеальной жизни, ее реальности и включает в свою оценку как объективные, так и субъективные составляющие.

     Изучение  влияния на психическое здоровье такого интегративного социологического показателя, как качество жизни, позволило выявить воздействие на человека разнообразных факторов (экология, работа, семья, быт, досуг, личные ценности, социально-политические установки с учетом индивидуальных запросов, уровень притязаний личности и степень их удовлетворения и др.). Однако чем больше исследовалась эта проблема и возрастало число измеряющих качество жизни инструментов (шкалы, опросники), тем явственнее звучали спорные концептуальные вопросы способны ли количественные методы оценить качество, какие переменные должны включаться в эту оценку, является ли качество жизни мультивариантной проблемой, уместно ли оценивать глобальный уровень качества жизни или только ее отдельные профили и т. д.

     Неоспорим тот факт, что качество жизни – понятие очень индивидуальное. Представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды его жизни. Исследование категории качества жизни стало особенно актуальным при ее вовлечении в оценку эффективности лечения. Оценка восприятия человеком собственного психического и физического самочувствия и жизненных условий является чрезвычайно необходимой при проведении терапии, т. к. цели врача при этом не могут быть приравнены к ожиданиям больного. Кроме того, при проведении лечения любым врачом, в т. ч. психиатром, наиболее уместна оценка человеческого восприятия своего психического и физического самочувствия и жизненных условий.

     При изучении качества жизни у больных сахарным диабетом с помощью специального опросника нами выявлено значительное ухудшение качества жизни у 84,5% больных сахарным диабетом типа 1 и у 51,9% больных сахарным диабетом типа 2. Так, значительно меньше больных сахарным диабетом типа 1 (33%) сообщали о влиянии болезни хотя бы на одну из сфер досуга по сравнению с пациентами, страдающими сахарным диабетом типа 2 (51%); в 2 раза больше больных сахарным диабетом типа 1 (46%) считали, что болезнь влияет на их карьерный рост. Это нашло отражение и в демографической характеристике данной группы больных – половина из них были неработающими инвалидами. Большинство больных сообщали о том, что вынуждены планировать свою жизнь в зависимости от режима введения инсулина.

     Степень компенсации сахарного диабета типа 2 оказывала существенное влияние на качество жизни. Только 3% больных, у которых уровень глюкозы в крови натощак был ниже 7 ммоль/л, имели значительные проблемы в повседневной жизни по сравнению с теми (27%), кто имел более высокий уровень гликемии натощак. Убедительных данных о влиянии степени компенсации сахарного диабета типа 1 на качество жизни не получено, за исключением сферы физической активности.  

     3.2. Приверженность лечению 

     В настоящее время при лечении  пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, особенно при развитии психических расстройств, является актуальной стратегия оценки комплаэнса. Под термином “комплаэнс” (англ. compliance – “согласие”) понимают “информированное согласие” больного на лечение, готовность подчиняться, следовать инструкциям, соответствовать предъявляемым требованиям, т. е. это некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Данная тема, широко освещаемая в зарубежной литературе, имеет свои исторические корни в работах отечественных терапевтов и психиатров по вопросам взаимоотношений врача и больного.

     Систематическое изучение того, как пациенты следуют  советам врача, началось сравнительно недавно, а понятие комплаэнса было включено в международный медицинский библиографический справочник IndexMedicus в 1974 г. в категорию patient drop out – пациентов, выбывших из испытания лекарственных препаратов. С этого времени начался подъем интереса к разным аспектам данной проблемы, результатом чего было включение категории несогласия с лечением в DSM-IV1.

     Первое  направление в изучении этой проблемы связано с исследованиями причин несогласия и факторов, повышающих или снижающих несогласие. Среди  причин несогласия указывают дороговизну лечения, дискомфорт, вызванный применением лекарственных средств (прежде всего, в связи с побочными эффектами), особые суждения, связанные с личностными, религиозными или культурными ценностями, отрицание самой болезни. Среди факторов, повышающих согласие с лечением, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия и выздоровлении больного, энтузиазм врача и его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи. К факторам, понижающим согласие с лечением, причисляют те, которые относятся к проявлениям заболевания (например, невыраженность симптоматики болезни, отсутствие критики к своему состоянию), лечебной помощи (длительность терапии, сложность лечебного режима, побочные эффекты), характеристике пациентов (молодой возраст, мужской пол, жители крупных городов, высокий уровень агрессивности). При оценке позитивных и негативных влияний на согласие с лечением подчеркивается, что актуальные детерминанты согласия часто калейдоскопичны и могут изменяться в зависимости от ситуации и времени.

     Второе  направление в изучении этой проблемы связано с разработкой методологических подходов для преодоления несогласия с лечением, управления процессом согласия. В этой связи рассматривается пять концептуальных моделей.

     Первая  модель – базовая, в ней применяется  биомедицинский подход с фокусированием внимания пациента на аспектах режима приема лекарственных препаратов и  возможных побочных эффектов. Вторая – бихевиористическая (поведенческая), в ней делается акцент на средовые вознаграждения при установлении согласия. Третья – образовательная, целью которой является улучшение взаимопонимания между врачом и больным при повышении уровня знаний последнего о своем заболевании. Четвертая модель ставит во главу угла полезность назначаемого лечения для здоровья пациента. Пятая модель концентрирует свои цели на угрозе ухудшения состояния при отсутствии согласия с лечением, анализируя при этом когнитивные и эмоциональные реакции пациента.

     Процесс управления согласием состоит из трех компонентов – понимания  необходимости применения лекарственных  препаратов, контроля за исполнением  рекомендаций врача и независимости  пациента, учитывая при этом, что  полная автономность больного является редко достижимым, но идеальным результатом.

     Выявление причин несогласия с лечением и разработка методологических подходов для его  преодоления относятся в первую очередь к первичному несогласию, т. е. к несогласию, возникающему еще до проведения терапии и связанному с отрицанием факта ее необходимости. Эта проблема чаще всего отмечается при лечении пациентов, у которых отсутствует критическое отношение к своей болезни.

     Третье  направление в изучении проблемы согласия с лечением – преодоление вторичного несогласия, которое наблюдается уже после начала применения медикаментозной терапии. Его причина прежде всего кроется в возникновении новой симптоматики. При этом чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляет человек к проведению терапии, особенно в части минимизации нежелательных явлений, влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций.

     Имеются сведения, что расходы на лечение  пациентов с высоким уровнем  комплаэнса в 2 раза меньше, чем у пациентов с его низким уровнем.

     Таким образом, оценка личностных реакций  на болезнь, внутренней картины болезни  и тесно связанных с этими  понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешного  лечения больного 
 
 

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

     Новые направления в совершенствовании  медицинской помощи в системе  охраны и укрепления здоровья населения отражают стремление к синтезу, интеграции научных и практических достижений междисциплинарного характера. Все отчетливее заметен пристальный интерес специалистов в области внутренней медицины к проблемам личности, психике пациента и их соотношения с патологией человека, к возрастающей потребности в восполнении дефицита знаний медицинской психологии, в необходимости переосмысления самого процесса врачевания.

     Вопросы улучшения качества медицинской помощи напрямую связаны с взаимодействием представителей медицинских общесоматических и психиатрической дисциплин, историческое разобщение которых изолировало изучение телесных функций человека от исследования его психических функций, отчетливо обнаружив дискутабельность и отсутствие единого понимания сущности психосоматических и соматопсихических связей в изучении патологических процессов, их клинической и оценочной интерпретации, методов лечения.

     Проблема  взаимоотношения психического и соматического — одна из наиболее сложных и неразрешенных, несмотря на непрекращающийся интерес к этой стороне человеческой природы многих поколений врачей различных специальностей.

     Опыт  современной медицины ставит перед  каждым клиницистом ряд вопросов, связанных с его готовностью к работе в русле психосоматики. Многим ли нынешним практикующим терапевтам известен сам термин "внутренняя картина болезни"? Знакомят ли сегодня студентов с этим понятием на кафедрах терапии в медицинских вузах? Знают ли студенты о достижениях отечественных и зарубежных ученых, работающих по проблемам психосоматических и соматопсихических взаимоотношений?

     Насущность  этих вопросов подтверждается ростом исследований, проводимых на стыке  терапии и психиатрии, однако их результаты представлены преимущественно в психиатрических журналах, и именно психиатры чаще становятся инициаторами научного сотрудничества. Тем не менее изучение взаимосвязи внутренней и душевной патологии актуально в первую очередь для врача-интерниста, так как современные тенденции развития клинической психиатрии, прежде всего в ее сближении с общей медицинской практикой, отражают возрастающую по значимости проблему соматизации психических расстройств, являющихся наиболее частой причиной обращения пациентов в общесоматические, а не в психиатрические учреждения. Об этом свидетельствует и тот факт, что среди больных общей терапевтической практики у 60% и более выявляются пограничные психические расстройства, из которых наиболее распространены невротические, тревожные, аффективные.