Особенности внутренней картины болезни у больных терапевтического профиля (на базе МУЗ Городская поликлиника №11)

     Это сложное, структурированное понятие  включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни  в психике заболевшего: 

     • 1-й уровень – чувственный, уровень ощущений;  

     • 2-й уровень – эмоциональный (различные виды реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);  

     • 3-й уровень – интеллектуальный (представления, знание больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных по- следствиях); 

     • 4-й уровень – мотивационный (отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни).  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ РЕАКЦИЙ

НА БОЛЕЗНЬ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 

     Для изучения внутренней картины болезни  и личностных реакций на болезнь  нами было изучено 25 больных, страдающих сахарным диабетом типов 1 и 2 и состоящих на учете в МУЗ Городская поликлиника №11 города Читы.

     Личностные  реакции на болезнь различались как в качественном отношении, так и по степени выраженности, и были разделены на две группы – адекватные и патологические (невротические) психологические реакции.

     Реакция на заболевание квалифицировалась  как адекватная, если:

• поведение больного и внутренняя картина болезни соответствовали имеющейся у больного информации о тяжести болезни и ее возможных последствиях;
• больной соблюдал режим, следовал предписаниям врача;
• больной был в состоянии контролировать свои эмоции. Среди адекватных психологических реакций были выделены:
• синтонные;
• краевые:

 – с элементами анозогнозии;

     – с элементами сверхценной ипохондрии.

     При синтонных реакциях больные разумно  относились к заболеванию, правильно  оценивали (соответственно той информации, которой онирасполагали) свое состояние и перспективы, осознавали серьезность заболевания, доверяли врачу и следовали его предписаниям.

     Краевые реакции с элементами анозогнозии не нарушали поведение больных, отсутствовала психопатологическая симптоматика, однако имело место отрицание болезни. Больные были склонны, вопреки тяжести состояния, благоприятно оценивать перспективу заболевания, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасность. “Отрицание” болезни в данном случае следовало расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

     Краевые реакции с элементами сверхценной ипохондрии характеризовались сосредоточенностью пациентов на болезни. Фон настроения был несколько сниженный, оценка жизненной перспективы – пессимистическая. Поведение больных изменено, но не нарушено, как и при других видах адекватных реакций, оно продолжало оставаться в рамках биологически и социально целесообразного для конкретной ситуации.

     Реакция на болезнь квалифицировалось как  патологическая (невротическая) при выявлении психопатологической симптоматики у больного, бывшего психически здоровым до заболевания.

     Патологические (невротические) реакции включают в себя:

• реакции горя (неверие или отрицание диагноза, необходимости лечения, гнев, депрессия);  
• депрессивные;  
• тревожно-депрессивные;  
• ипохондрические;  
• тревожно-ипохондрические;  
• истероформные;  
• эксплозивные;  
• соматоформные;  
• парадоксальные;  
• нарушения пищевого поведения;  
• анозогнозические.

     При патологических реакциях на болезнь в периоды ее кризисов в клинической картине можно было выделить один или несколько доминирующих психопатологических синдромов.

     Больные сахарным диабетом, близкие родственники или друзья которых страдают этим заболеванием с тяжелым течением и осложнениями, давали реакции, сходные с реакциями горя. Пациенты проходили стадии неверия, отрицания как самого заболевания, так и необходимости его лечения, гнева, направленного на себя, свое ближайшее окружение, друзей и родственников, а также медицинский персонал. На завершающем этапе развивалась депрессия, которая могла носить транзиторный характер и сохранялась в течение длительного времени. Эти реакции следовали за первым “шоком” установления диагноза, выявления осложнений, назначения инсулинотерапии и были обусловлены отсутствием должных знаний или некачественно оказанной первой образовательной помощью. Больные были направлены лечащими врачами на консультацию психиатра.

     Депрессивная реакция характеризовалась угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятных перспектив в жизни в связи с заболеванием, оценкой в мрачных тонах своего состояния в настоящем, тенденцией и все остальное видеть в мрачном свете. Мимика больных выражала печаль, на вопросы врача они давали односложные ответы. Присутствовала идеаторная и моторная заторможенность. Больной не мог удержать слез при разговоре на волнующие темы (о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу).

     Тревожно-депрессивная реакция характеризовалась наличием внутренней напряженности, предчувствием надвигающейся беды, раздражительностью, беспокойством, волнением, опасением за исход заболевания, тревогой за благополучие семьи, страхом перед инвалидностью, нарушениями сна, обычно в значительной степени в виде пресомнических расстройств. Больные обычно задавали врачу многочисленные вопросы о состоянии своего здоровья с целью получить успокоительный ответ, просили назначить седативные средства. Можно было заметить озабоченное, тревожное выражение лица, ригидность скелетной мускулатуры, особенно мускулатуры лица, ”бегающие” глаза, частое мигание век, суетливость, двигательное беспокойство – бесцельные движения рук (особенно пальцев), беспрестанное ворочанье в постели. Характерны были также тремор рук или тела, повышенная потливость.

     При ипохондрической и тревожно-ипохондрической реакциях у больных присутствовало неоправданное беспокойство за здоровье. Они высказывали разнообразные соматические жалобы, на которых были фиксированы, постоянно переоценивали тяжесть своего состояния в целом или значение отдельных изменений. Имело место выраженное несоответствие между количеством жалоб и незначительностью либо полным отсутствием объективных изменений, констатируемых соматическими методами исследования. Больные постоянно контролировали функции своего организма, часто обращались за консультацией к различным специалистам.

     Нередко ипохондрическая симптоматика сочеталась с депрессивной и фобической. Наиболее типичны страх больных за неполучение своевременной помощи, перед возможными гипогликемическими состояниями, страх смерти и, как следствие, – агорафобия, которая часто сопровождалась паническим расстройством. Чем дальше находится от больного медицинский пункт, где, по его мнению, ему может быть оказана надлежащая медицинская помощь, тем сильнее страх.

     Истероформная реакция характеризовалась эгоцентризмом, демонстративностью, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие. Больные становились эмоционально лабильными, с живой мимикой, выразительными движениями, эмоционально насыщенной речью. Наблюдались вегетативные истероформные нарушения.

     При диагностике сахарного диабета и его осложнений, а также при назначении инсулинотерапии у больных отмечались соматоформные невротические реакции, имитирующие основные проявления и осложнения диабета, гипогликемию. Такие расстройства были характерны для личностей с конверсионными, тревожными и ипохондрическими чертами характера. Сама же диагностика соматоформных нарушений была крайне затруднена и требовала участия как интернистов, так и психиатров. Телесные сенсации, манифестирующие в пределах соматоформных реакций, отличались от симптомов основного заболевания локализацией, длительностью, изменчивостью, обстоятельствами возникновения и прекращения.

     Пациенты  с эксплозивными невротическими реакциями в преморбитном состоянии отличались вспыльчивостью, которую они до болезни могли контролировать. В периоды стресса, связанные с основными кризисами в развитии сахарного диабета (диагностика заболевания, стационарное лечение, назначение инсулинотерапии, диагностика осложнений), пациенты становились раздражительными, гневливыми, были склонны обвинять окружающих, и в первую очередь своего лечащего врача и медперсонал, в своих “бедах”, что создавало значительные трудности курации больных и требовало обязательного участия психиатра.

     К парадоксальным реакциям на диагностику сахарного диабета и его осложнений были отнесены реакции ”радости” и “условной приятности”. Пациенты с тревожно-мнительными и ипохондрическими чертами характера испытывали радость и облегчение при диагностике диабета, т. к. предполагали наличие у себя более тяжелого, смертельного заболевания (например, онкологического), а также наличие кожно-венерического заболевания, ВИЧ-инфицирования. Диагностике диабета у этих больных предшествовал длительный период похудания, полиуририи, зуда кожи и слизистых. Пациенты боялись обращаться к врачам, “подводили жизненные итоги” и к моменту диагностики болезни находились в невротическом состоянии, у всех обнаружены высокие цифры гликемии при первичном осмотре эндокринолога, у многих из них уже имелись микроваскулярные осложнения, диабетическая полинейропатия. Этот вид парадоксальных реакций также может рассматриваться как вариант анозогнозии, т.к. больные недооценивали тяжесть выявленного заболевания и его осложнений.

     Некоторые пациенты с выраженными конверсионными чертами характера при диагностике  сахарного диабета типа 2 испытывали так называемое представление об условной приятности и желательности всех симптомов. Эти больные впоследствии использовали имеющееся заболевание для получения вторичной выгоды: избегали выполнения сложной работы, ухода за болеющими родственниками, добивались особых условий труда. Данный вид патологических реакций также можно рассматривать как вариант истерических невротических реакций.

     К специфическим патологическим реакциям могут быть отнесены нарушения пищевого поведения в виде аноректических реакций и булимии. Их особенностью являлось то, что они не отвечали всем критериям МКБ-10 для нервной анорексии и булимии и развивались как ответная реакция на диагностику сахарного диабета и необходимость соблюдать пищевой режим. Пациенты практически прекращали прием пищи, ограничиваясь, например, только овощами, водой или кефиром, пытаясь доказать, что они вовсе не больны, а “только ели несколько больше обычного до обследования” и могут обойтись без лечения. Такое поведение приводило к значительному утяжелению их соматического состояния.

     У некоторых пациентов рекомендации соблюдать определенный режим питания при сахарном диабете приводили к постоянной озабоченности едой и непреодолимой тяге к пище. Они периодически не могли удержаться от переедания, при этом испытывали постоянные угрызения совести в связи с нарушением режима, иногда предпринимали попытки противодействовать “вредному для здоровья” перееданию, устраивали жесткие разгрузочные дни. Одна пациентка впоследствии вызывала у себя рвоту. Отличие от классической булимии состояло в том, что в основе нарушения пищевого поведения не было болезненного страха ожирения. У части больных отмечалось переедание, связанное с психологическими расстройствами, которое являлось реакцией на стресс, вызванный диабетом.

     Во  всех случаях аппетит у больных  был сохранен или повышен.

     Отдельно  среди патологических реакций следует выделить гипонозогнозические – приводящие к грубому игнорированию заболевания и его последствий, когда пациент продолжает “жить как раньше”, в лучшем случае нерегулярно принимая пероральные сахароснижающие препараты. Такие реакции характерны для больных сахарным диабетом типа 2 с подострым началом заболевания или когда диабет был выявлен случайно в ходе обследования.

     Гипонозогнозические реакции могли ассоциироваться  с синдромом “прекрасного равнодушия” (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги – тахикардией, дрожью, потливостью – и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первый план выступало нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений болезни. При этом симптомы диабета зачастую интерпретировались как временные и несущественные. Их возникновение связывалось не с каким-либо патологическим процессом, а со случайными, преходящими явлениями. Такие пациенты охотно прислушивались к разговорам о заболевании, нередко втайне от врачей просили родственников принести им специальную литературу, наводили справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и т. д. Больные охотно соглашались выполнять лечебные процедуры, соблюдали рекомендации, касающиеся доз препаратов.

     Характерно, что все невротические реакции  отмечались на фоне психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или  умственном переутомлении, ранимости, повышенной возбудимости, нарушениях сна, вегетососудистой неустойчивости. Невротические реакции имели сложную психопатологическую структуру, состоящую, как правило, из нескольких синдромов. Преобладали тревожно- депрессивные реакции. Следует отметить, что гипер- и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум психического расстройства.