Организация сестринского процесса по сахарному диабету

Недомогание, тошнота и анорексия во время интеркуррентных заболеваний ухудшают аппетит; в то же время лечение инсулином при сахарном диабете прерывать нельзя (см. главу 9), поэтому для профилактики гипогликемии прием пищи необходим.

Значение физических упражнений для нормализации массы тела

Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем полным людям, но особенно больным сахарным диабетом II типа. Физические упражнения играют в снижении массы тела и улучшении состояния здоровья огромную роль. Доказано, что физические упражнения уменьшают резистентность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль уровня гликемии даже вне связи со степенью снижения массы тела. Кроме того, уменьшается влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артериальное давление). Хорошо известно, что физические упражнения снижают риск развития сахарного диабета II типа Соответствующие комплексы физических упражнений и снижение массы тела улучшают течение остеоартрита, хронической сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких, ускоряют восстановление после инфаркта миокарда; они полезны и престарелым, и тучным детям. При сахарном диабете II типа рекомендуют физические упражнения средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно.

Физические упражнения при сахарном диабете I типа могут вызывать развитие гипогликемии и не улучшают контроль гликемии. Спортсменам, особенно занимающимся атлетическими видами спорта, необходимо подбирать специальный режим введения инсулина и дополнительных приемов пищи (особенно углеводов) перед, во время и после физических нагрузок (поскольку после прекращения нагрузки может развиться гипогликемия). Этот режим требует от спортсмена огромных усилий, но, тем не менее, больные сахарным диабетом I типа становились известными спортсменами. Например, сэр Стивен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 году выиграл золотую медаль Олимпийских игр по гребле; для этого ему пришлось тщательно соблюдать режим введения инсулина и диету.

2.5 Взаимодействие первичного и специализированного звеньев системы медицинской помощи больным сахарным диабетом.

Лечение больных сахарным диабетом требует от медицинского персонала хорошей организации труда, энтузиазма и обязательности. Его проведение можно организовать несколькими способами, но без заинтересованности и желания все они будут неэффективны.

Лучше всего наблюдать больных сахарным диабетом в специально организованных амбулаториях или больницах, разместив в них все службы, необходимые для длительного лечения больных диабетом. Необходимо наладить тесное взаимодействие врачей общей практики и специалистов в стационарах, чтобы больные могли обращаться к любому из сотрудников в соответствии с их потребностями в лечении и консультативной помощи. Во многих регионах Великобритании развиты Службы интегрированной помощи больным сахарным диабетом (СИП), которые могут служить примером организации работы для врачей других специальностей, поскольку не только эффективно оказывают медицинскую помощь, но и обеспечивают тесную связь населения со стационарами.

Цель работы СИП — обеспечение оптимального режима ведения больных. Для этого необходимо наладить эффективный обмен информацией о больных и обеспечить постоянные обучение и обмен опытом между сотрудниками. Для оценки эффективности внедрения изменений и определения путей развития СИП необходимо постоянно контролировать и анализировать показатели качества ее работы. Следует изучать местные демографические, в том числе и этнические особенности населения. Все большее значение приобретает обучение среди населения; о сахарном диабете следует рассказывать еще в школе. Очевидна и необходимость проведения научных исследований и внедрения их достижений в практику. В Великобритании данные о местных СИП можно найти в Интернете.

Задачи врачей общей практики при оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом:

• Ведение реестра больных сахарным диабетом.

• Выделение времени для приема больных сахарным диабетом.

• Специализация по диабетологии (по желанию).

• Специальная подготовка хотя бы одной медсестры отделения врачебной практики по диабетологии.

• Обеспечение всех необходимых лабораторных исследований.

• Обеспечение возможности обязательного обследования больных на развитие осложнений диабета, направление больных на обследование по выявлению диабетической ретинопатии.

• Организация для больных обучения, диетологического консультирования и получения рекомендаций по уходу за стопами в диабетологических клиниках.

Требования к диабетологической службе

Медицинская помощь при сахарном диабете должна быть комплексной, включая:

• выявление диагноза и начало лечения;

• обучение пациентов;

• достижение оптимального контроля течения сахарного диабета;

• обязательное обследование и выявление осложнений;

• лечение осложнений;

• лечение острых и хронических интеркуррентных заболеваний;

• обучение врачей и медсестер, работающих в СИП.

Первичную и специализированную медицинскую помощь при сахарном диабете оказывают диабетологические клиники, первичную — также и врачи общей практики.

Медицинское консультирование

При первом посещении проводят детальный расспрос и тщательное клиническое обследование. На следующих консультациях следует определить уровень гликемии; выявить (или исключить) осложнения сахарного диабета; определить наличие эпизодов гипогликемии в анамнезе; обучить пациента лечению и профилактике гипогликемии; осмотреть области введения инсулина; уточнить наличие сопутствующих заболеваний и прием других препаратов, которые могут вызывать лекарственные взаимодействия (в этом случае пациенту дают необходимые рекомендации).

Для диабетологических клиник при оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом выделяют следующие задачи:

• Обеспечение больных литературой, учебными пособиями, консультирование на базе специализированных отделений больниц; организация районных диабетологических служб для координации деятельности врачей общей практики и стационаров.

• Выработка единых рекомендаций по лечению сахарного диабета.

• Обеспечение врачей и больных прямой телефонной связью со службами неотложной помощи.

• Ведение реестра больных (и, по возможности, групп риска) по сахарному диабету.

• Наблюдение пациентов с имеющимся или впервые установленным сахарным диабетом в стационаре.

• Обеспечение специализированной медицинской помощи (в идеале — в специализированных больницах):

- при ретинопатии — офтальмологом;

- при беременности — акушером-гинекологом;

- детям и подросткам — педиатром;

- при ишемическом варианте диабетической стопы —

- сосудистым хирургом;

- при поражении почек — нефрологом;

- при нейропатии — неврологом;

- при эректильной дисфункции;

- при психологических и семейных проблемах.

• Выявление осложнений сахарного диабета (см. раздел «Программа выявления осложнений сахарного диабета» в главе 10).

• При госпитализации — обеспечение ухода специально обученными палатными медицинскими сестрами.

• При необходимости — предоставление пациентам переводчика и адвоката.

Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом

Высокое качество медицинской помощи при сахарном диабете (широко распространенном заболевании, практически неизлечимом, вызывающем тяжелые и разнообразные осложнения) можно обеспечить только при коллективном характере работы специалистов. Деятельность такого коллектива обычно регулируется единым центром, чаще всего — диабетологическим отделением местной больницы, обеспечивающим связь пациентов с медицинскими работниками (как в стационаре, так и амбулаторно), внедрение современных методов диагностики и лечения, проведение научных исследований. Эффективность нескоординированной работы тех же специалистов была бы значительно ниже.

Медицинские сестры, специализирующиеся по уходу и консультированию больных сахарным диабетом.

Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало повышение роли медсестер и организация их специализации по диабетологии; такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными сахарным диабетом; организуют взаимодействие больниц, врачей общей практики и амбулаторно наблюдаемых больных; проводят большое количество исследований и обучение больных. Королевская коллегия медсестер Великобритании рекомендует, чтобы на каждые 50 000 человек населения или 50 семей, в которых ребенок болен сахарным диабетом, приходилась одна специализированная медсестра. Подготовка медсестер для оказания помощи больным сахарным диабетом имеет огромное значение; ее проводят как на специальных сертификационных циклах, так и непосредственно в диабетологических клиниках.

Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. Лечением занимается все сотрудники персонала, в числе которых выделяются: врачи-диабетологи, врач общей практики, медицинская сестра общей практики, медицинские сестры, специализирующиеся по диабетологии, педиатр, офтальмолог, акушер, хирург-ортопед, сосудистый хирург, невролог, психолог, диетологи, педиатры, специалисты, проводящие массовую диагностику ретинопатии и др.

Круг обязанностей медсестер, специализирующихся по уходу за больными диабетом, во многом сходен с обязанностями врача-консультанта и может быть обобщенно представлен следующим образом:

• лечение больных, консультирование их по выбору методов лечения; обучение больных методам контроля течения диабета;

• уход за госпитализированными больными;

• обучение больных и специалистов (см. ниже);

• участие в деятельности системы здравоохранения;

• участие в научных исследованиях, оценке качества работы коллег, разработке стандартов диагностики и лечения.

Должность медсестры-консультанта появилась сравнительно недавно; в ее задачи входит не только улучшение качества медицинской помощи, но и стимулирование научных исследований, а также внедрение новых методов лечения сахарного диабета. Опытные специалисты должны проводить консультирование пациентов не только в рамках диабетологической клиники, но и амбулаторно.

На всех этапах оказания медицинской помощи при сахарном диабете необходимо предоставлять больным информацию о его причинах, лечении, осложнениях и способствующих их развитию факторах. Это обучение должны проводить все специалисты, работающие с больными сахарным диабетом; как индивидуально, так и в группах. Недавно заболевших всегда обучают индивидуально. Большинство диабетологических клиник организуют также групповые занятия — от разовых, продолжающихся несколько часов, до недельных семинаров. На занятиях для больных сахарным диабетом I и II типов необходимо организовывать на занятиях обсуждения, отвечать на все вопросы, обеспечивать практическое обучение. Кроме того, для длительно (несколько десятков лет) страдающих диабетом пациентов необходимо организовывать повторные курсы обучения, чтобы освежить их знания.

Амбулаторное консультирование больных сахарным диабетом врачами больницы колледжа Кинга.

• Врачи больницы регулярно консультируют больных, приходящих на прием в отделения врачебной практики.

• Вместе с врачом на консультацию обычно выезжают медсестра, специализирующаяся по уходу за больными диабетом, медицинский регистратор и студент-медик.

• Со стороны отделения врачебной практики на приеме присутствуют врачи и медсестры этого отделения и другой медперсонал, в том числе патронажные медсестры, врач-педиатр, диетолог.

Цели программы обучения больных:

• Объяснить причины развития заболевания и его осложнений.

• Изложить принципы лечения, начиная с несложных основных правил и постепенно расширяя рекомендации по лечению и наблюдению; подготовить больных к самостоятельному контролю течения заболевания.

• Предоставить пациентам подробные рекомендации по правильному питанию и изменению образа жизни.

• Обеспечить пациентов литературой. Начальный комплект литературы должен включать:

- буклет о сахарном диабете;

- рекомендации по диете;

- буклет об амбулаторном мониторировании уровня гликемии с подробными инструкциями;

- информация о возможности управления транспортными средствами;

- список телефонных номеров при необходимости в экстренной медицинской помощи;

- информационные материалы Британской диабетологической ассоциации.

Система обучения больных сахарным диабетом в настоящее время стала очень сложной, но эффективной: ее применение позволяет снизить потребность в госпитализациях и частоту развития осложнений, а также количество ампутаций. Несомненно, аналогичные системы следует распространить и на другие области медицины.

Обучение медицинских работников

Для удовлетворения стандартам качества медицинской помощи все медицинские работники должны регулярно проходить курсы повышения квалификации; их прохождение контролируют местные органы здравоохранения. Повышать квалификацию должны медсестры отделений врачебной практики, медсестры-диабетологи, медсестры стационаров, врачи (как начинающие, так и опытные) больниц и амбулаторных учреждений здравоохранения. Следует отметить, что организация образовательных программ требует значительных расходов.

Ведение медицинской документации

Для качественного ведения медицинской документации по больным сахарным диабетом большую помощь оказывают специализированные компьютерные программы; эффективность различных программ сходная. Для обеспечения возможности вызывать больных сахарным диабетом для осмотра и обследования необходимо создать их комьютеризированный реестр. Объем записей может быть различным; структура их должна быть компактной и удобной для предоставления. Для качественного оказания медицинской помощи и в регистрационные карты, которые должны быть доступны в любой момент. Особенно удобно, если в больнице для больных сахарным диабетом создана отдельная картотека; во многих крупных отделениях такая картотека ведется. Многие отделения врачебной практики также заводят отдельные карточки на больных сахарным диабетом, помимо стандартных амбулаторных карт (в Великобритании это стандарт страховой компании «Lloyd-George»). На эти карточки в хронологическом порядке заносят данные о массе тела больного, концентрации глюкозы в крови, артериальном давлении, анализах мочи, уровне НЬА1с, остроте зрения, осложнениях (в частности, результаты обследования офтальмологом), лечении. Кроме того, в них записывают результаты консультаций и рекомендации по лечению. Необходимо отдельно фиксировать развитие ряда осложнений (например, угрожающей зрению ретинопатии) с указанием даты следующего обследования (например, измерения артериального давления или офтальмоскопии). Нередко к этим картам прикладывают также «Лист обучения» больных, содержащий даты посещения «Школы больного сахарным диабетом» и указания о предоставлении ряда рекомендаций (например, по управлению автомобилем).