Онкологические заболевания органа зрения

Министерство здравоохранения  Украины

Луганский государственный  медицинский университет

 

Кафедра оториноларингологии  и офтальмологии

 

                            Зав. кафедрой:

Преподаватель:

 

 

РЕФЕРАТ

на тему: «Онкологические заболевания органа зрения»

 

                                  Подготовила:

IV курса педиатрического  фак-та

                                   

 

Луганск

2012г.

 

ПЛАН

1. Этиология…………………………………….3
2. Патогенез……………………………………..3
3. Диагностика…………………………………..4
4. Международная классификация ТNM опухолей глаза и его придатков……………..5
5. Опухоли века………………………………....6
6. Опухоли коньюктивы………………………..8
7. Опухоли сосудистой оболочки……………..11
8. Опухоли орбиты……………………………..15
9. Опухоли слезной железы................................16

10.Список использованной  литературы……..19

 

Этиология

     Опухолевый рост обусловлен различными этиологическими агентами. По данным экспериментальных исследований, опухоль развивается под воздействием ионизирующего и ультрафиолетового облучения, различных химических веществ, ДНК-вирусов некоторых классов с горизонтальной передачей; опухоль может быть обусловлена суперинфекцией некоторых РНК-вирусов и т. д.

    В медицинской  практике особое внимание врача  могут привлечь курящие женщины  и мужчины, работники некоторых  профессий, связанные с потенциально  канцерогенными веществами (анилиновые  красители, радиоактивное излучение,  асбест и т. д.). Исключение или  уменьшение концентрации этиологических  факторов - реальный путь снижения  заболеваемости злокачественными  опухолями.

 

Патогенез

    Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые состоят в основном из однотипных клеток, не отличающихся существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к инвазии и метастазированию. Многие доброкачественные опухоли сохраняют эти черты на протяжении всей жизни человека, редко перерождаясь в соответствующие злокачественные опухоли. Малигнизацию связывают с повторными изменениями в генетическом аппарате опухолевых клеток, которые склонны к мутациям существенно больше нормальных клеток. В результате возникают новые клоны клеток, характеризующиеся резким клеточным полиморфизмом, атипией, прорастанием в прилежащие органы и способностью к росту в виде метастатических очагов в других органах и тканях. Врач, знающий клинические закономерности, особенности развития симптоматологии доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации, использует наиболее рациональные методы диагностики и лечения этих заболеваний. Подчеркнем, что диагноз - опухоль доброкачественная или злокачественная – должен быть немедленным и четким. При установлении первичного диагноза метод наблюдения, учитывающий темп роста опухоли, - путь к ошибке. В патогенезе некоторых опухолей важное определяющее значение имеют генетические факторы. У человека опухоль

может быть как единственным проявлением дефекта генома, так  и частью различных нарушений  в геноме, приводящих к множественным  порокам развития и опухолям. Врач должен вести особое наблюдение за членами таких семей, обсуждать  с ними их профессиональную деятельность (необходимо исключить контакт с  потенциальными канцерогенами) и выбрать  систему медицинского контроля (раннее обнаружение опухоли). Среди известных  генетических опухолей - ретинобластома, невусная базальноклеточная карцинома. Развитие злокачественных опухолей учащается при нарушениях иммунологического  контроля (иммунодефицитные синдромы - агаммаглобулинемия, атаксия - телеангиэктазия  и др. ; длительное применение иммунодепрессивных средств в случае трансплантации органов и при некоторых болезнях). Такие больные также нуждаются в более частом врачебном контроле для своевременного выявления опухоли. Инвазия и метастазирование злокачественной опухоли определяют течение заболевания. Опухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреждают сосуды и нервы. Инвазия нередко, например, при меланоме кожи, определяет и время развития метастазов. Метастазирование - одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. Доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют. Метастазы злокачественных опухолей обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, а также в самых

различных органах и тканях. Знание путей оттока лимфы важно  при проведении обследования больных  и планировании лечения. В ряде случаев  считается обязательным одновременно с удалением первичной опухоли  проведение операции на регионарных  лимфатических узлах. Такой же подход используется при лучевой терапии, если она является основным методом  лечения (планируется облучение  также регионарных лимфатических  узлов). Различные опухоли имеют  особенности метастазирования в  отдаленные органы и ткани. Рецидив  роста опухоли появляется в той  же зоне в ближайшие месяцы, если операция была нерадикальной или  лучевая терапия и/или химиотерапия не привела к истинно полной регрессии  опухоли. Рецидивы по морфологической

структуре сходны с первичной  опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим  характеристикам. В большинстве  случаев возникают множественные  метастазы различных размеров, сохраняющие  морфологические структуры и  биологические характеристики первичной  опухоли. Наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг.

Особенности отдаленного  метастазирования каждой опухоли важно  знать при составлении заключения о том, что опухоль локализованная. Это необходимо при планировании операции и лучевой терапии, а  также для динамического наблюдения. Срок развития метастазов может быть различным. Рецидив роста опухоли  появляется в той же зоне в ближайшие  месяцы, если операция была нерадикальной или лучевая терапия и/или химиотерапия не привела к истинно полной регрессии опухоли. Рецидивы по морфологической структуре сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим характеристикам.

 

Диагностика

 

1. Беседа врача с больным. Врач обращает внимание на изменение клинических симптомов при хронических заболеваниях, задает некоторые специфические вопросы. Осмотр врача может быть и предупредительным - для активного выявления симптомов и обследования. Значительную помощь оказывает в некоторых случаях регулярное самообследование людей (осмотр пигментных невусов и т. д.). Беседа и осмотр врача вносят начальную информацию в формулирование диагноза.
2. Цитологический метод. Диагноз злокачественной опухоли всегда должен быть установлен с использованием цитологического и/или гистологического исследования. Цитологическому исследованию подлежат материалы, полученные при пункции опухоли, отпечатки, смывы, центрифугаты жидкости и др. После пункции цитологические препараты немедленно фиксируют и затем используют необходимые окраски. Следует подчеркнуть исключительно важное значение цитологического метода при раке in situ, когда возможности этого метода выше, чем гистологического.
3. Гистологический метод дает наиболее полное представление о заболевании. Материал для исследования получают при биопсии и после удаления опухоли. Устанавливают морфологический тип и вариант опухоли, степень инвазии, уровень дифференцировки, сопутствующие тканевые реакции и т. д. Углубленное исследование (электронная микроскопия, иммуноморфологические, гистохимические методы) дает возможность углубить характеристику опухоли.
4. Рентгенологические методы сохраняют важное значение при диагностике опухолевых заболеваний. В последние годы с успехом используется компьютерная томография (КТ). Ее информативность велика при обнаружении небольшого размера опухоли. Во время КТ-исследования может быть выполнена прицельная пункция опухоли.
5. Ультразвуковая томография - высокоинформативный метод исследования. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли.
6. Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. При некоторых опухолях выявляются некоторые изменения. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики.

 

 

Международная классификация TNM

 

В соответствии с Международной  классификацией TNM, опухоли глаза  и его придатков представляют собой неоднородную группу, включающую карциному, меланому, саркому и ретинобластому. Для удобства клиницистов эти  опухоли классифицируются в одном  разделе. 

 

Классификация разработана для  опухолей следующих локализаций:

• веко (меланома века классифицируется вместе с опухолями кожи);
• конъюнктива;
• сосудистая оболочка;
• орбита;
• слезная железа.

 

                                          Опухоли век

 

     Опухоли век занимают ведущее место в структуре онкологической патологии органа зрения. В клиническом отношении опухоли век разделяют на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли

Наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями являются папилломы, фибропапилломы и старческие бородавки (70-85%). Реже наблюдаются кератоакантомы, трихоэпителиомы, аденомы, сирингиомы, пигментные невусы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы и др. Опухоли век  следует дифференцировать с нередко  образующимися на веках кистами (дермоидными, эпидермоидными, ретенционными, атероматозными).

Лечение доброкачественных опухолей век и предраковых процессов  заключается в их хирургическом  удалении, крио -, лазеро - или электродеструкции.

Злокачественные опухоли

Злокачественные новообразования  составляют около 1/3 всех опухолей век. Развитию рака кожи век в ряде случаев  предшествуют облигатные и факультативные предраки, наиболее частыми из которых  являются пигментная ксеродерма, эпителиома Боуэна, старческий кератоз и кожный рог.

Рак кожи век составляет 43-88% всех злокачественных  опухолей глаза. Основными морфологическими формами являются базальноклеточная (60-95%) и плоскоклеточная (5-20%) карцинома. Развиваются преимущественно в  возрасте 50-70 лет несколько чаще у женщин (60-80%). Реже наблюдаются  карцинома сальных желез (1-3%), рак  из клеток Меркеля, меланома и мягкотканные опухоли (фибросаркома, ангиосаркома и  др.).

Международная классификация по системе TNM

Применима для рака век, меланому век  классифицируют вместе с опухолями  кожи

Т — первичная опухоль: 
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, 
Т0 — первичная опухоль не определяется, 
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), 
T1 — опухоль любого размера, не распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 5 мм, 
Т2 — опухоль, распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 10 мм, 
Т3 — опухоль, распространяющаяся по всей толще века или поражающая край века на протяжении более 10 мм, 
Т4 — опухоль, распространяющаяся на соседние структур; 
N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, подчелюстные и шейные. 
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, 
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, 
N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами. 
М — отдаленные метастазы: 
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов, 
М0 — нет признаков отдаленных метастазов, 
М1 — имеются отдаленные метастазы.

В диагнозе должна быть указана гистопатологическая  дифференцировка опухоли. В настоящее  время рекомендуемой группировки  по стадиям для рака век нет.

Клиника. Наиболее частой локализацией базальноклеточного рака является нижнее веко и внутренний угол глаза. При длительном росте опухоль распространяется на глубокие отделы века, глазное яблоко, орбиту, придаточные пазухи носа. По клиническому течению различают язвенную, узловую, разрушающую и поверхностно-склеротическую формы. Для начальных проявлений всех клинических форм базальноклеточного рака специфична положительная проба с натяжением кожи века, при которой опухоль приобретает «стеариновый» оттенок.

Плоскоклеточный рак век чаще развивается на границе эпидермиса и слизистой оболочки в области нижнего века и внутреннего угла глаза. Выделяют узловую и язвенную клинические формы роста. Отличается от базальноклеточного рака более быстрым местным распространением и метастазированием в регионарные лимфатические узлы (преаурикулярные, подчелюстные, шейные).

Рак сальных желез развивается обычно в толще века, вызывая его утолщение. Новообразование имеет желтоватый цвет и напоминает халазион. О злокачественном характере опухоли свидетельствуют втянутость маргинального пространства века и хряща со стороны конъюнктивы, прорастание в хрящ, появление серовато-розовых папилломатозных разрастаний на конъюнктиве. При этой опухоли могут развиваться как регионарные, так и отдаленные метастазы.

Клиническое течение меланомы кожи век мало отличается от такового при меланоме других локализаций.

Диагностика опухолей века основана на клинических данных и результатах морфологического исследования. Диагноз меланомы устанавливают на основании данных радиофосфорной диагностики, термометрии, цитологического исследования мазковотпечатков с эрозированной поверхности опухоли или срочного интраоперационного гистологического исследования.

Лечение. При ограниченном раке кожи века (Т1-3) может применяться хирургическое лечение (с одномоментной пластикой век), короткофокусная рентгенотерапия (с защитой глазного яблока) в суммарной очаговой дозе 50-60 Гр, криодеструкция. При распространении опухоли на ткани орбиты выполняют экзентерацию орбиты. Лечение меланомы, местно-распространенного и рецидивного рака, как правило, комбинированное. Лимфаденэктомию выполняют при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Прогноз. При раке кожи века (Т1-2) прогноз благоприятный. После радикального лечения местно-распространенных процессов пятилетнее излечение наблюдается у 60-70% больных. Смертность при раке из клеток Меркеля — 40-50%. Пятилетнее излечение при меланоме век отмечается в 10-13% случаев.