Модели моральной медицины в современном обществе

Главная заслуга  того, что “сумасшедшие были подняты  до достоинства больных” , принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д.) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения - “смирительной рубашки” и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип “Никакого стеснения” . Но патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

Предвестником кризиса  врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических  больниц, начавшийся в 50-е гг. ХХ в. В 1955г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения  психических больных без изоляции от общества. В 60-70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая  политика - политика деинтситуциализации психических больных.

Следует также обратить внимание на давно известный в  медицине феномен госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т.д.

В США широкомасштабное движение за “психиатрию без больничной койки” привело к массовому закрытию государственных психиатрических  клиник, однако новая система психиатрической  помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской  помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США  получили развитие различные более “мягкие” формы психиатрической помощи - частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.

Одновременно в 60-е  гг. в Европе, а затем и в  Америке вокруг психиатрии развертывались еще более драматические события, тоже предвосхитившие некоторые  сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях “антипсихиатров” , утверждавших, что “психических болезней” нет, что психиатрический диагноз - это социальный “ярлык” , что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиатры - не врачи и т.д.

Социальный контекст “антипсихиатрии” оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения “антипсихиатрии” .

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Имея в виду современную  формулу “что не запрещено, то разрешено” , следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Главной проблемой  при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.

На протяжении ХIХ  в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, “юридическая парадигма” в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно  определившие современные подходы  к проблеме принудительного лечения  душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов  ВОЗ по психическому здоровью определил  госпитализацию социально опасных  психически больных через суд  как унизительную для них и  их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал “архаичным” поскольку в  нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был  принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - лишь “особые случаи” в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила  в 75% случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом  плане типичная “проблемная ситуация” , поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

В законе РФ “О психиатрической  помощи и правах граждан при ее оказании” принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической  службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое “Положение об условиях и порядке оказания психиатрической  помощи” . Этот документ, по сути дела, отметил ст. 56 закона РСФСР “О здравоохранении” , т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия “Положения” с диспансерного психиатрического учета было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40 - 60 %.

Согласно “Положению”  недобровольная госпитализация (без  согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных  систем организации психиатрической  помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В России подавляющая  масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской  модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение  в этической оправданности в  условиях врачевания доктрины “лжи во спасение “. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно  широко распространенным правовым и  этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема “информированного  согласия” является сквозной для  биоэтики в целом, где ее нормативное  содержание и получило детальную  разработку. В психиатрии получение  согласия больного на любое вмешательство  в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие  аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности  лечения и связанном с ним  риске и т.д.

Во-вторых, этико-юридические  основания позиции врача при  этом таковы: получение “информированного  согласия” больного - это обязанность  врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы  больного, применение особо опасных  видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым  последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.

В-третьих, этико-юридические  основания позиции больного при  этом таковы: “информированное согласие” - это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т.е. полученным без угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ  от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения  умирающего больного есть его выбор  в пользу пассивной эвтаназии . В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической  и даже философско-культурной точек  зрения.

Новые аспекты при  обсуждении права больного на отказ  от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ “О психиатрической  помощи и правах граждан при ее оказании” говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может  служить основанием для решения  о выписке пациента. В случаях  совершения общественно опасных  действий таким больным, документально  засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения  об отказе или прекращении лечения  приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет  еще один аспект, связанный с многообразием  философских, культурных подходов к  природе душевных болезней вообще.

Система современных  принципов организации психиатрической  помощи включает ещё один важнейший  принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер  изоляции или стеснения допустимо  лишь при условии “этического  мониторинга” , непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как “химическое стеснение” . Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной активности, координации т.д.

История психиатрии знает множество примеров, когда  безумию, помешательству, иррациональному  врачи пытались противопоставить в  качестве терапевтических средств  “…лечение жестокое, иногда смертоносное…” - массивные кровопускания, сильные  души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих путей  в лобных долях головного мозга) . Вскоре выявились тяжелейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения “хирургические осложнения... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!) , позвонков (!) , вывихи нижней челюсти и других суставов...” .

Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому медико-этическая максима: “Никогда лекарство не должно быть горше болезни” , не может быть забыта!

Совершенно особая тема - злоупотребления психиатрией  в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления психиатрией в  политических целях, следует упомянуть, во-первых, соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного  режима власти; во-вторых, на этический  и правовой нигилизм в среде отечественных  медиков; в-третьих, на монополизм в  отечественной науке, когда концепция  “вяло текущей шизофрении” , почти не встречало серьёзной критики.