Модели  моральной медицины в современном  обществе

Наиважнейшая проблема современной медицинской этики  состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией  для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня, как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта  норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения  внесли вклад две революции: биологическая  и социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в  том, что связано с их человеческими  качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся  модели моральных отношений “врач-пациент” и состояние современного общества можно сформулировать следующие  четыре синтетические модели отношений  между врачом и пациентом.

1. Модель “технического”  типа 

Одно из следствий  биологической революции - возникновение  врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому “быть беспристрастным” . Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.

Лишь после создания атомной бомбы и медицинских  исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей) , человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера.

2. Модель сакрального  типа 

Противоположной к  описанной выше модели является патерналистская  модель отношений “врач-пациент” . Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель как сакральную.

Основной моральный  принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: “Оказывая  пациенту помощь, не нанеси ему вреда” . В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.

Однако, патернализм  в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической  системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.

1. Приносить пользу и не наносить вреда . Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.
2. Защита личной свободы . Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.
3. Охрана человеческого достоинства . Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства - это этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера.
4. “Говорить правду и исполнять обещания” . Моральные обязанности - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип “не навреди” .
5. “Соблюдай справедливость и восстанавливай ее” . То, что называют социальной революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья - право, то это право - для всех.

Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено  исключительно на врача, что требует  от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг  труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным  признакам (расовому, материальному, половому и пр.) .

3. Модель коллегиального  типа 

Пытаясь более адекватно  определить отношение “врач - пациент” , сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого  общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические  и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.

4. Модель контрактного  типа 

Модель социальных отношений, которая более всего  соответствует реальным условиям, а  также принципам описанной выше “биоэтической” исторической модели, - это модель, основанная на контракте  или соглашении. В понятие контракта  не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный  или брачный обет, который подразумевает  соблюдение принципов свободы, личного  достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет  избежать отказа от морали со стороны  врача, что характерно для модели “технического” типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она  позволяет избежать ложного и  неконтролируемого равенства в  модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на “контракте” , врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания  верить, что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских  решений, базируется на системе ценностей  самого пациента, а множество разных решений, которые врач должен принимать  ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами больного.

Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются  медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается.

V. Принцип информированного  согласия 

“Опекунская” модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства  проникла в самые сокровенные  уголки жизни человека.

Не осталась в  стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской  практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки  воле и желанию пациента ныне считается  недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную  медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и - повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать  вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в  конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право  на информацию, необходимую для  информированного согласия .

Под информированным  согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения  или терапевтической процедуры  после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение  согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и  компетентности.

Врачу вменяется  в обязанность информировать  пациента:

1. о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2. о связанном с ним существенном риске;
3. о возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному  лечению является центральным в  идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также  риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта  риска: его характер, серьезность, вероятность  его материализации и внезапность  материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать  пациента? В последнее время большое  внимание получает “субъективный стандарт”  информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали  информацию к конкретным интересам  отдельного пациента.

С точки зрения этики, “субъективный стандарт” является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии  пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в  процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось  вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков  больше интересуют проблемы понимания  пациентом полученной информации, а  также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в  процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны  врача принуждения, обмана, угроз  и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня  получает приоритет в медицине. Врачу  вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью  в биоэтике понимается способность  принимать решения. Выделяются три  основных стандарта определения  компетентности:

1. способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
2. способность прийти в результате решения к разумным целям;
3. способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом  компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.

Существует две  основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная .

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1. установление отношений;
2. определение проблемы;
3. постановка целей лечения;
4. выбор терапевтического плана;
5. завершение лечения.

В этой модели пациент  играет более активную роль по сравнению  с относительно пассивной ролью  в событийной модели.

В целом поворот  к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно  считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы  больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент  превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной  медицины - благополучие пациента, и  восстановление здоровья подчинено  этой цели как один из составляющих элементов.

Уважение автономии  индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован  в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Таким образом, сегодня  самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением 

Биоэтика  и практическая медицина

Биоэтика, возникшая  около 20 лет назад, явилась ответом  на так называемые “проблемные ситуации”  в современной клинической практике. Широкое обсуждение “проблемных  ситуаций” в современном обществе стало манифестацией идеологии  защиты прав человека в медицине. В  связи с последним обстоятельством  некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно  близки по содержанию морально-этическим  дилеммам, возникающим при оказании медицинской помощи.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является “красной нитью” для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека - приоритетная ценность, “благо больного - высший закон” для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав пациента.

1. Психиатрия

“…Помешанные не преступники, а больные…” (Ф. Пинель, 1801) “…Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах…” (Всеобщая декларация прав человека, 1949) Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отношения общества к помешанным как к больным людям.