Автор: Пользователь скрыл имя, 24 Октября 2011 в 17:04, история болезни
II Жалобы больного
1.На момент поступления больная предъявляла жалобы на периодические боли в области сердца колющего характера, чаще после физической нагрузки, быстрой ходьбы, головные боли, головокружения.
2.На момент курации жалобы сохраняются на головную боль и головокружение.
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.
Аускультация:
дыхание везикулярное, дополнительных
шумов, хрипов нет. Бронхиальное дыхание
выслушивается симметрично над
областью проекции бронхов. Бронхофония
не изменена над симметричными участками
лёгких.
Сердечно-сосудистая
система.
При осмотре, область сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: верхушечный толчок определяется пальпаторно, локализован в 5 межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный, площадь 2 см 2. Систолического и пресистолического дрожания нет. Пульсации в эпигастральной области нет.
Деятельность сердца аритмична
ЧСС 80
АД 120/80
Пульс
80
Пальпация
Пульс
на лучевых артериях симметричен, ритм
правильный, частота 80 уд в мин, мягкий,
хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной
величины и формы. При пальпации ригидность
артериальных сосудов не определяется.
Капиллярный пульс не определяется.
При
перкуссии:
|
|
|
|
|
|
|
|
Ширина сосудистого пучка 7см.
Аускультация
сердца Сердечные тоны звучные, ритмичные.
В точке Боткина наблюдается систолический
шум.
Пищеварительная
система.
Губы розовые, без высыпаний. Трещин и заед нет.
При осмотре полости рта слизистая оболочка твердого неба иктерична, запах изо рта отсутствует. Язык влажный слегка обложен белым налетом. Глотка и миндалины гиперемированы, налета нет, гнойных пробок нет. 1 степень увеличения миндалин. Десны здоровые. Зубы сохранны.
Полость рта санирована.
Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, перистальтические движения визуально не определяются. Расширение подкожных вен нет. Рубцов нет. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не обнаружено.
Симптом мышечной защиты отсутствует, с-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, скользящей,методической последовательной пальпации по методу В.П. Образцова- М.Д.Стражеско.
Размеры печени по Курлову:
-первый прямой размер- 10 см.
-второй прямой размер- 8 см.
-косой размер- 7 см.
Печень не увеличена, безболезненная. Симптомы Керра, Мерфи, Образцова, Мюси-Георгиевского отрицательный.
Селезенка
не пальпируется. При перкуссии селезенки
продольный размер 8 см., поперечный- 6см.
Мочевыделительная
система.
Кожа в области почек не
изменена, почки не пальпируются.
С-м Пастернацкого, отрицательный
с обеих сторон. Болезненность
при пальпации верхних и
Развитие
половых органов соответствует
возрасту
VII
Результаты дополнительных
методов исследования:
Лабораторные
данные.
1.Клинический
анализ крови (06.10.2011г.):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Клинический
анализ крови (10.10.2011г.):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Биохимический анализ крови: 10.10.11
Общ.белок- 67 г/л
Сахар – 3,6 ммоль/л
Билирубин общий- 9 мкмоль/л
Билирубин конъюгированный- 0 мкмоль/л
АЛТ- 5,8 Е/л
АСТ- 4,3 Е/л
Холестерин
– 4,1 моль/л
4.Анализ крови на ревмапробы 10.10.11
Антистрептолизин-отриц.
5.Клинический
анализ мочи (10.10. 2011г.)
| количество | 50мл | глюкоза | нет |
| цвет | желтый | эритроциты | - |
| прозрачность | прозрачная | лейкоциты | 1-2 в п/з |
| реакция | слабокислая | цилиндры | - |
| относительная плотность | 1020 | эпителий (плоский) | 0-1 в п/з |
| белок | нет | слизь | нет |
6.Анализ
кала на яйца глистов
и простейшие (06.10.2011г.): я/г, цисты лямблий,
личинки странгилоид. я/описторхов – отр.
Инструментальные данные:
Чсс 84
QRS=0.10
PQ=0,10
QRST=0.36
P=0,08
Ритм
синусовый. Тенденция к правому
типу. Патологии не выявлено
Чсс 75-80
QRS=0.08
PQ=0,10
QRST=0.33
P=0,06
Ритм
синусовый. Не специфические изменения
фазы реполяризации желудочков диффузного
характера
VIII ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
|
t°С,
Ps
АД,ЧД |
Дневник наблюдений |
|
36,7oC
ппульс 75/мин. 120/75 мм.рт.ст. ЧД:18/ мин. ЧСС:75 |
Жалобы
на периодические боли в области сердца
колющего характера, чаще после физической
нагрузки, головные боли, головокружения.
Объективно: кожа чистая, Зев застойно геперемирован. Миндалины гипертрофированы, без налетов. В легких – легочной звук, дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. При аускультации сердечная деятельность ритмичная. Тоны звучные. В точке Боткина наблюдается короткий систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме. |
| 14.02.10. | 36,6о 72 /мин. 120/80 мм.рт.ст. 16/ мин. |
Объективно: кожа чистая, розовая. Зев застойно геперемирован. Миндалины гипертрофированы, без налетов. В легких – легочной звук, дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. При аускультации сердечная деятельность ритмичная. Тоны звучные. В точке Боткина наблюдается короткий систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. |