Миокардиодистрофия смешанного генеза

Новосибирский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии лечебного факультета 

                                         
 

                   Зав. кафедрой:  

                                          Преподаватель:  
 
 
 
 
 
 
 
 

Ф.И.О. больного: Светлана

Возраст: 11 лет.

Диагноз по классификации:

Основной: Миокардиодистрофия смешанного генеза, стойкая НК0

Сопутствующий: Синдром вегетативной дисфункции. Хронический  тонзиллит, субкомпенсированная форма 

  
 
 
 
 
 
 

     Куратор: студентка V курса 5 группы лечебного факультета

     .

     Сокуратор:

                                                                 
 
 
 
 
 

Новосибирск 2011 г. 

     

1. Паспортне данные

 

1. Ф.И.О. Светлана
2. Возраст: 11 лет
3. Дата и время поступления в стационар: 07.10.2011 г в 10.48
4. Домашний адрес, телефон: г. Луганск,
5. Данные о родителях: мать: Марина, 39 лет, Бухгалтер

отец Дмиртрий, 36 лет,  машинист.

6. Посещает: 4 –А класс средней школы №.
7. Дата начала курации: 12.10.2011

 

     II Жалобы больного 

     1.На момент поступления больная предъявляла жалобы на периодические боли в области сердца колющего характера, чаще после физической нагрузки, быстрой ходьбы, головные боли, головокружения.

     2.На  момент курации жалобы сохраняются  на головную боль и головокружение.

     III Анамнез жизни   (Аnamnesis vitae)

 

     1.Антенатальный период

     Ребенок от третьей беременности, беременность протекала без особенностей. Условия жизни, режим питания матери во время беременности удовлетворительные. Роды вторые, самопроизвольные, 40 недель. Длительность безводного периода – 6-8 часов. 

     2.Характеристика новорожденного

     После рождения Ребенок закричал сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар: на 1 минуте 8 баллов, на 5 мин 9 баллов. Масса тела при рождении составляла 3600г, длинна тела -51см, окружность головы-36см, окружность грудной клетки- 34см. Пуповина отпала на третий день, пупочная ранка сухая. К материнской груди приложен  на вторые сутки после родов, сосал активно. 

     3.Вскармливание

     Грудное вскармливание до 12 месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев – овощное пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты.  

     4.Показатели  развития ребенка

     Физиологическая потеря массы тела новорожденного составляла 7%, восстановилась на 10е сутки.

     Росла и развивалась соответственно возрасту. Динамика веса положительная, вес к 1 году жизни – 10000г.

     Масса тела составляет 37400г – 5 коридор, рост: 137см – 4 коридор, окружность грудной клетки: 74 см.- 4 коридор.

     Уровень развития при соответствии массы росту ребенка -  выше среднего, гармоничное развитие, мезосоматотип.

     Нервно-психическое развитие

     Начала  держит голову с 2 мес.,  поворачиваться со спины на живот на 4,5 мес., с живота на спину в 5,5 мес., сидела с 6 мес., стояла с 9 мес., ходила с 12 мес. 

     5.Перенесенные  заболевания

     ОРВИ 2 раза в год.

     Детские инфекции – ветряная оспа в 2005г.

     Травмы  – перелом большого пальца правой руки 7 лет, операций, переливания крови, плазмы не было 

     6.Профилактические  прививки

     Профилактические  прививки проводились в срок согласно календарю прививок. Против полиомиелита в течение 2ух месяцев – нет. Пробы Манту 2009г. Тубинфицирование. Снята с учета. 

     7.Семейный анамнез:

     Состояние здоровья родителей и ближайший  родственников удовлетворительное. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез не отягощен. В семье венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает. За последние 3 недели контакта с инфекционными больными и больными с дисфункцией ЖКТ не было.

     Эпидемиологический  анамнез по малярии благоприятен. 

     8.Материально-бытовые условия удовлетворительные. С 7 лет посещает школу, режим дня соблюдается, продолжительность прогулок 1-1,5ч. Режим питания не сбалансирован. Нагрузка в школе средняя, дополнительных нагрузок нет. 

     IV Эпидемиологический анамнез

     Контакт с инфекционными больными, покусы клеща отрицает. За последний год за рубеж не выезжала. Контакт с мигрирующими группами населения и с прибывшими из-за рубежа в последние 2 месяца – отрицает. Жидкий стул в последние 3 недели – да.

      

     V. Состояние здоровья до настоящего заболевания

     Больна  в течение 1 года, в 2010 обследована  в кардиологическом отделении

     Аппетит до начала заболевания хороший, пристрастий  в еде нет.

     Поведение ребенка дома и в коллективе адекватное, успеваемость в школе хорошая. Продолжительность  сна 8 часов, нарушений сна нет.

     В течение года  болела ОРВИ в среднем 1-2 раза, без осложнений. 

     VI Объективный статус больного (Status praesens objectivus)

 

     Нервная система

     Сознание  ясное. Настроение хорошее, общителен. Сонливости не наблюдается. Кожные рефлексы (брюшные, кремастерные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, поза Ромберга без патологии. Походка не изменена. Координация движений не нарушена. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Дермографизм в норме. 

     Внешний осмотр глаз

     Отделяемого нет. Гиперемии конъюнктив, инъекции сосудов склер не наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает.

     Внешний осмотр ушей

     Отделяемого нет. Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается. Надавливание на tragus безболезненно.

     Кожа

     Кожные  покровы чистые, бледно-розового цвета. Эластичность и влажность кожи умеренная. Первичных и вторичных патологических элементов сыпи нет.

     Волосы, пальцы и ногти

     Волосы  блестящие, не ломкие. Пальцы и ногти  нормальные.

     Подкожно-жировая  клетчатка  распределена равномерно. Отеков нет.

     Лимфатические узлы визуально не определяются. Подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями; 
подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями; 
паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.  
Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

     Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.

     Костная система. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается.

     Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной  клетки симметричные. Над- и подключичные ямки умеренно выражены с 2х сторон. Ключицы и лопатки располагаются  на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

     Органы  дыхания

     Носовое дыхание свободное. Правая и левая  половины грудной клетки при дыхании  движутся синхронно. Вспомогательные  дыхательные мышцы в акте дыхания  не участвуют. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. ЧДД-20 в  мин.

     При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

     При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки, звук ясный легочной. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

     При топографической перкуссии:  

     Нижние  границы  лёгких:

 

     Высота  стояния верхушек: