Автор: Пользователь скрыл имя, 23 Марта 2012 в 01:08, доклад
При обнаружении локального кровотечения с ограниченного участка (острая и хроническая язва, синдром Маллори-Вейсса, кровотечение из дивертикула, распадающаяся опухоль и т. д.) используется тампонирующий и сосудосуживающий эффект воздействия. С этой целью в настоящее время в основном применяется гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10 000. Адреналин вызывает вазоконстрикцию без воспалительной реакции. Использование для разведения гипертонического солевого раствора позволяет сочетать сосудосуживающий эффект адреналина с физико-химическим воздействием, свойственным гипертоническому солевому раствору, который индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбообразование).
В случаях крайне высокого операционного риска у больных с рецидивом кровотечения выполняют повторный эндоскопический гемостаз, а у больных с высоким риском рецидива кровотечения проводят повторные эндоскопические осмотры в течение первых-трех дней после эндоскопической остановки кровотечения и при необходимости эндоскопические гемостатические мероприятия повторяют. При наличии в лечебном учреждении ангиографической службы у больных с массивными кровотечениями различного генеза при крайне высоком операционном риске и неэффективности эндоскопического гемостаза применяется эндоваскулярная хирургия как паллиативный метод лечения. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то кровотечение можно остановить селективной катетеризацией с последующей длительной инфузией вазопрессина или эмболизацией лекарственными препаратами (этиблок, белфоам, тиссукол) и другими приспособлениями (металлическая спираль)-Сравнительное изучение результатов эмболизации показало, что этот метод достаточно эффективен при легочных, почечных и внутрибрюшных кровотечениях опухолевого генеза. Эмболизация при желудочно-кишечных кровотечениях часто осложняется некрозом кишечника (Gorich и соавт.,1993).
В случае отказа от оперативного лечения после успешного эндоскопического гемостаза или эндоскопической профилактики рецидива кровотечения особое внимание уделяется консервативной терапии, направленной на стабилизацию эндоскопического гемостаза и уменьшение риска рецидива кровотечения.
Основными общими мероприятиями по стабилизации эндоскопического гемостаза являются:
- управляемая гипотония;
- ликвидация коагулопатий;
- снижение пептической агрессии;
- при наличии хеликобактериоза - эрадикация Helicobacter pilory.
Больные должны находиться в отделении интенсивной терапии вплоть до исчезновения риска рецидива кровотечения. Наиболее часто рецидив развивается в течение первых трех дней после эндоскопического гемостаза, однако не исключены и более поздние сроки.
Гемостаз считается окончательным, если повторное кровотечение не возникает в течение 7 дней после его первого эпизода.
Вопросы диетического режима больных с кровотечением из ВОПТ дискутируются. Существует два мнения:
- больные с кровотечением из ВОПТ нуждаются в парентеральном питании;
- больным с кровотечением из ВОПТ назначается химически, термически и механически щадящая диета (стол 1а).
Существенных различий в количестве рецидивов кровотечения, в исходах у этих двух групп больных при контрольном исследовании не получено.
Таким образом, комбинированное использование современных методов эндоскопического гемостаза с последующей адекватной фармакотерапией в большинстве случаев позволяет добиться окончательной остановки кровотечения. Однако при массивном кровотечении из крупной артерии (свыше 1 мм в диаметре), эндоскопические методы гемостаза (кроме гемоклипирования) не могут считаться надежными, и больной нуждается в хирургическом вмешательстве.