Методы эндоскопического гемостаза

   Показания к применению АПК для остановки кровотечений довольно широки. Ее можно использовать практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта. Противопоказаний к назначению АПК практически нет. Опыт применения АПК в нашей стране невелик. По данным Ю.М. Панцырева (1999), первичного гемостаза с помощью АПК удалось добиться в 87% случаев. Осложнений при применении этого метода не описано. Основными причинами неудач, как и при других видах эндоскопического гемостаза, являются невозможность остановить кровотечение из крупной артерии с помощью коагуляции и отсутствие технической возможности точного воздействия на сосуд.

Метод лазерной фотокоагуляции

   Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко используют для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактный способ воздействия. Ограничением к применению лазерной коагуляции является большая стоимость аппаратуры, необходимость специально оборудованного помещения и обученного персонала.

   В настоящее время в клинической практике с целью эндоскопического гемостаза наиболее часто используется неодимовый УАГ-лазер, который обладает большой глубиной проникновения в ткани и в меньшей степени селективно поглощается кровью. Для передачи лазерного излучения применяют гибкие кварцевые световоды, проводимые через инструментальный канал эндоскопа.

   Спектр показаний к лазерной фотокоагуляции достаточно широк. Практически ее можно применять при самых разнообразных источниках кровотечения. Наиболее часто лазерная фотокоагуляция используется при кровотечениях из эрозивно-язвенных поражений, ангиодисплазий и распадающихся опухолей. Противопоказаний к применению фотокоагуляции практически нет. Возможны ограничения и неудачи общего характера. Однако необходимо отметить, что применение этого метода гемостаза в случаях кровотечений из глубоких язв и дивертикулов чревато развитием перфорации.

   Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и сгустков резко снижает эффективность коагуляции в связи с поглощением энергии кровью. Поэтому перед началом процедуры рекомендуется промывание желудка. Необходимым условием также является точное наведение луча на кровоточащий участок. Лазерное воздействие осуществляется кратковременными импульсами (не более 1 с), направленными точно на источник кровотечения. После его остановки проводится дополнительная коагуляция в радиусе 5 мм от кровоточащего сосуда. В процессе остановки кровотечения необходимо следить, чтобы желудок не перерастягивался воздухом. Продолжительность воздействия лазерным лучом зависит от многих факторов: характера источника кровотечения, диаметра сосуда, мощности излучения - и в среднем составляет 4-45 с (Панцырев и Галлингер, 1984).

Эффективность гемостаза при использовании лазерной фотокоагуляции существенно не отличается от таковой при применении других термических методов. По данным различных авторов она колеблется в пределах 70-94%.

   Основным возможным осложнением лазерной фотокоагуляции является перфорация стенки полого органа.

Метод коагуляции тепловым зондом

   Использование теплового зонда в нашей стране широкого распространения не получило, хотя, по литературным данным, эффективность гемостаза при его применении не уступает эффективности электро- и фотокоагуляции, а осложнений возникает меньше.

Метод воздействия холодовыми агентами

   Использование с целью гемостаза местного охлаждения тканей с помощью холодовых агентов (хлорэтил, эфир, фреон) широкого распространения в клинической практике не получило в силу недостаточной эффективности.

   В нашей клинике орошение источника кровотечения хлорэтилом или эфиром применяется в качестве подготовительного мероприятия к основному эндоскопическому методу гемостаза. Обоснованием их применения является не только холодовое воздействие, *но и высушивание орошаемых тканей. Это способствует временному гемостазу, что улучшает условия выполнения основного гемостатического воздействия, а также, более плотной фиксации клеевых аппликаций, проводимых на заключительном этапе эндоскопического гемостаза.

   Метод орошения язвенной поверхности хлорэтилом

   Для орошения язвенной поверхности хлорэтил из охлажденной ампулы переливается в шприц, соединенный с катетером. Дистальная часть катетера отводится от орошаемой поверхности на 3-6 см, чтобы хлорэтил соприкасался с поверхностью в парообразном состоянии, что способствует максимальному обезвоживанию и охлаждению поверхности. Шприц удерживается салфеткой, чтобы не происходило его нагревания. Надавливанием поршня хлорэтил подается на язвенную поверхность. Среднее количество введенного хлорэтила составляет 6-10 мл. Максимально допустимое количество хлорэтила равняется 20 мл.

   После орошения язвы и визуализации сосуда проводится прицельное воздействие основным гемостатическим методом. Выбор последнего зависит не только от выявленной патологии, но и от оснащенности кабинета и опыта эндоскописта.

Клипирование

   Клипирование - наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью специального приспособления - аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа. Этот метод разработан в Японии в 1995 г. и внедрен в клиническую практику Soehendra.

Показаниями к применению гемоклипирования являются:

   1. Видимый кровоточащий или некровоточащий сосуд (в дне пептической язвы, при изъязвлениях Дьелафуа, варикозном расширении вен пищевода и т.п.).

2. Кровотечение с ограниченной поверхности (острая язва, синдром Маллори-Вейсса, участок распада опухоли, ножка полипа и т.п.).

   Необходимый инструментарий: клипаппликатор НХ-5 ZR-1 фирмы "Olympus" и металлические скобки MD-59 (для мягких и эластичных тканей) и МD-850,(для плотных ригидных тканей).

Методика гемоклипирования

   Важным моментом успешного наложения клипсы является правильная установка ее в аппликатор. Техника наложения клипсы зависит от конкретных анатомических условий: локализации патологического очага, его размеров и консистенции, ориентации и хода кровеносных сосудов, визуализации кровоточащего сосуда или ее отсутствия.

   Обычно аппликатор устанавливают на 8 часах эндоскопического поля. Повреждение при самом удобном подходе локализуется на 2 часах, что достигается ротацией эндоскопа. Технически сложен подход к задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки.

   Оптимальным является прямой способ клипирования, когда клипса накладывается непосредственно на видимый сосуд. Ее ориентация должна учитывать ход сосуда. Непрямая аппликация - захват краев язвы вместе с сосудом - может быть осуществлена при отсутствии четкой визуализации сосуда в дне дефекта мягкой консистенции и небольших размерах, соответствующих клипсе. Ориентация клипсы достигается ротацией аппликатора рукой.

   Для мягких и эластичных поражений используют, клипсы MD-59, предварительно широко раскрывая их бранши, стремясь лигировать сосуд и сшить края дефекта. Плотные ригидные ткани в дне хронических язв клипируют клипсами MD-850, обычно незначительно приоткрывая бранши и максимально погружая их в ткань поражения. В среднем используют две клипсы на источник кровотечения.

   По эффективности этот метод сходен с хирургическим методом. Осложнений не описано. Неудачи связаны с отсутствием четкой визуализации сосуда или его хода. Эффективность метода повышает применение допплерографии.

Лигирование

   Методика эндоскопического лигирования была предложена для остановки кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода.

   Сущность метода состоит в присасывании варикозного узла и набрасывании резинового кольца на его основание для того, чтобы прервать кровоток. Для лигирования применяются одно-или многозарядные устройства для доставки резиновых колец к варикозному узлу, подлежащему перевязке. Использование многозарядного лигатора Saeeda (Six-Shooter, Wilson-Cook Medical, Inc.) значительно упрощает процедуру, позволяя за одно введение эндоскопа перевязать несколько узлов. Лигатор представляет собой цилиндр-насадку, надеваемую на дистальный конец эндоскопа, и блок управления, проведенный через биопсийный канал эндоскопа.

   В последнее время появились сообщения об успешном использовании этого метода в остановке не варикозных кровотечений: при острых язвах, полипах, изъязвлениях Дьелафуа. Необходимым условием успешного применения лигирования является эластичность тканей, что позволяет присасывать их к дистальному концу эндоскопа.

УКРЕПЛЕНИЕ ТРОМБА

   Нанесение на тромб веществ, способствующих его ретракции и укреплению, с целью стабилизации гемостаза в последнее время уступило место более радикальным методам. При наличии тромба, прикрывающего источник кровотечения, рекомендуется его удаление отмыванием или гильотинным способом с последующим прицельным воздействием на сосуд (клипирование, инъекция склерозантов, коагуляция). Для профилактики рецидива кровотечения перед удалением тромба проводится обкалывание дефекта по периферии с целью тампонады сосудов.

   По нашему мнению, удаление тромба, прикрывающего источник кровотечения, из-под которого не подтекает кровь, нецелесообразно, особенно при отсутствии клиширующего устройства и навыков наложения клипс. В этих случаях мы используем инъекционный метод с тампонирующим эффектом (обкалывание источника кровотечения по периферии гипертоническим раствором адреналина) с последующим нанесением на тромб препаратов, способствующих его укреплению (феракрил), а затем проводим аппликацию пленкообразующих полимеров для защиты тромба от воздействия кислотно-пептического фактора.

Комбинированный метод эндоскопического гемостаза

   Комбинированное использование различных методов эндоскопического гемостаза улучшает результаты лечения. Наиболее часто применяют:

- сочетание инъекционного метода с методом термического воздействия;

- сочетание инъекционного метода с гемоклипированием;

- сочетание различных инъекционных методов.

   Основной целью применения комбинированного метода является достижение более надежного гемостаза при активном кровотечении из крупных сосудов и наличии признаков высокого риска его рецидива.

   Использование комбинации методов базируется на том основании, что введение растворов, оказывающих механическое сдавление тканей и сужение сосудов, дает временный эффект, который не всегда достаточен для стабильного тромбирования сосудов. Применение ткань повреждающих агентов в больших количествах чревато осложнениями, поэтому воздействие должно быть локальным и минимальным. Комбинация методов позволяет улучшить условия гемостаза и уменьшить объем ткань повреждающих факторов. На практике наиболее часто используют обкалывание дефекта слизистой оболочки гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим прицельным введением под основание сосуда абсолютного этанола или электрокоагуляцией.

   Подготовительные мероприятия включают промывание желудка и (или) орошение хлорэтилом. Промывание проводится при невозможности установить источник кровотечения из-за большого количества содержимого в желудке и безуспешности попыток визуализации источника кровотечения путем изменения положения тела больного. Орошение хлорэтилом осуществляется с целью очищения и уплотнения дна дефекта перед проведением основного гемостатического метода у больных с остановившимся или незначительным кровотечением. При обильном артериальном кровотечении применение препарата нецелесообразно, так как в этих условиях он разбавляется кровью и не может эффективно воздействовать на слизистую оболочку.

   В качестве основных гемостатических способов мы используем инъекционный метод и метод электрокоагуляции. В случаях визуализации кровоточащего сосуда, как правило, применяем инъекционный метод локального введения склерозантов (этоксисклерол или абсолютный этанол) или монополярный способ электрокоагуляции. При отсутствии видимого кровоточащего сосуда проводим обкалывание кровоточащего участка с тампонирующей целью (гипертоническим раствором адреналина) или электрокоагуляцию дна дефекта биполярным способом. Заключительным этапом эндоскопического гемостаза является аппликация статизоля для предохранения лизиса тромба пищеварительными соками.

   При применении эндоскопических методов первичного гемостаза удается добиться в среднем в 90% случаев, однако артериальное кровотечение в последующем рецидивирует у 25% больных. Цель эндоскопического гемостаза - окончательная остановка кровотечения. Из всех предложенных методов только гемоклипирование позволяет достичь этой цели при кровотечении из арозированной артерии. Гемоклипирование обеспечивает прямой механический гемостаз без повреждения окружающих тканей. Риск рецидива кровотечения при применении этого метода минимальный. Однако прицельное наложение клипсы не только требует определенного навыка, но и не всегда бывает возможным. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка эндоскопических способов гемостаза продолжаются.

Тактика ведения больных после эндоскопического гемостаза

    В настоящее время не существует четких правил по определению показаний к оперативному лечению больных с кровотечением из ВОПТ.

   Операция на высоте кровотечения обычно сопровождается большим риском и высокой летальностью по сравнению с плановой операцией, выполняемой у пациентов с тем же заболеванием, особенно у больных старше 60 лет. Решение о проведении экстренной или срочной операции строго индивидуально и зависит от конкретной клинической ситуации. Однако в последнее время отмечается переход от активно-выжидательной к активной тактике ведения больных с кровотечением (Гринберг и соавт., 1998). Общие положения ее можно выразить следующими правилами:

- экстренная операция выполняется больным с активным кровотечением при отсутствии эффекта от эндоскопического гемостаза и интенсивной консервативной терапии, включающей и гемотрансфузии, а также в случаях массивного рецидивного кровотечения после достижения первичного гемостаза;

- срочная операция (в течение 12-24 ч) показана больным с высоким риском рецидива кровотечения после проведения эндоскопического гемостаза, особенно при кровотечении из язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и язв малой кривизны желудка.