Методы эндоскопического гемостаза

Методы эндоскопического гемостаза.

Методика введения веществ с целью механического cдавления сосудов.

   При обнаружении локального кровотечения с ограниченного участка (острая и хроническая язва, синдром Маллори-Вейсса, кровотечение из дивертикула, распадающаяся опухоль и т. д.) используется тампонирующий и сосудосуживающий эффект воздействия. С этой целью в настоящее время в основном применяется гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10 000. Адреналин вызывает вазоконстрикцию без воспалительной реакции. Использование для разведения гипертонического солевого раствора позволяет сочетать сосудосуживающий эффект адреналина с физико-химическим воздействием, свойственным гипертоническому солевому раствору, который индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбообразование). Так как гистологическая альтерация при этом - больше дегенерация, чем некроз, локальное введение гипертонического раствора адреналина можно повторять. Стойкий гемостаз при использовании гипертонического раствора адреналина наблюдается в 85-95% случаев (Hirao и соавт., 1995; Song и соавт., 1997).

   Раствор адреналина готовится ex temporo, разведением 1 мл 1% адреналина в 10 мл 3% раствора натрия хлорида. Раствор инъецируется вокруг кровоточащей области или сосуда на расстоянии 1-2 мл от источника кровотечения. Обычно вводится по 0,5 мл раствора из нескольких точек до полной остановки кровотечения. Максимальное количество используемого раствора зависит от локальной причины кровотечения. В случае кровотечения из язвы количества введенного раствора не должно превышать 9-12 мл, чтобы избежать растяжения язвы.

   Недостатком метода является то, что по мере рассасывания введенного раствора тампонирующий эффект исчезает и, если за это время не происходит прочного тромбирования сосуда, кровотечение возобновляется.

   В последнее время для инъекции предложены не рассасывающиеся материалы: фибрин и цианокрилаты.

Метод фибриновой пломбировки

   Метод фибриновой пломбировки базируется на превращении фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую "пробку", которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. При этом помимо чисто механического сдавления, обеспечивающего немедленный гемостаз, фибрин стимулирует окружающие фибробласты, что способствует образованию воспалительной грануляционной ткани и заживлению язвы. К тому же в периферической зоне вокруг фибриновой пробки развивается характерный васкулит, что также приводит к тромбообразованию.

   Используется двухкомпонентньй препарат берипласт (Beriplast) с раздельным введением фибриногена и тромбина по специальному двухканальному зонду, проведенному через жесткий пластиковый футляр. После визуализации источника кровотечения к нему подводится катетер, выдвигается игла и непосредственно в повреждения в подслизистый слой из 2 - 4 точек одновременно по двум каналам вводится фибриноген и тромбин. В течение нескольких секунд образуется фибрин, формирующий плотную фибриновую пробку. В области инъекции видно небольшое выбухание. В среднем вводится 3 - 5 мл фибрина.

   Значительная стоимость препарата Beriplast (180 DM) окупается немедленным гемостатическим эффектом и низким процентом рецидива кровотечения. К тому же он не оказывает ткань повреждающего действия и может вводиться повторно. Особенно целесообразно его применение у гематологических больных при риске отсутствия тромбообразования.

   Метод введения цианокрилатов

   В качестве не рассасывающегося материала используется N-butyl-2-cyanocrylat (гистоакрил) - уникальная субстанция, затвердевающая в течение нескольких секунд. Впервые гистоакрил был применен для лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. В последние годы появились сообщения об успешном использовании цианокрилатов в лечении кровотечений из других источников: пептических язв, дивертикулов, опухолей. Метод нуждается в дальнейшей клинической апробации.

   После обкалывания кровоточащего участка с целью остановки кровотечения за счет сдавления кровоточащего сосуда производится прицельное отмывание и осмотр зоны кровотечения.

   При обнаружении в дне язвы видимого сосуда только тампонирующего воздействия, особенно при использовании рассасывающегося материала, недостаточно. В этом случае введение тампонирующего раствора по периферии кровоточащего участка служит подготовительным этапом перед основным гемостатическим воздействием.

   Следующим шагом является локальное воздействие на сосуд. Его вид зависит от технической оснащенности. Это может быть клипирование, коагуляция, введение склерозантов или спирта.

Метод введения веществ, способствующих усилению местного тромбообразования

   При наличии видимого (кровоточащего или некровоточащего) сосуда в дне язвы для усиления гемостатического эффекта тампонирования применяют локальное введение в зону сосуда веществ, способствующих усилению местного тромбообразования. Это разнообразная группа веществ, оказывающих тканьповреждающее действие с развитием местного тромбоза сосудов. Наиболее часто в качестве ткань повреждающих агентов используются абсолютный спирт, 1% полидоканол, 5% этаноламин олеат и др. Эти вещества вводят в непосредственной близости от сосуда. Абсолютный этанол вводят на расстоянии приблизительно 1 мм от видимого сосуда под его основание из 2-4 точек не более 0,4 мл за один вкол. Общее количество вводимого спирта в среднем составляет 0,8 - 1,2 мл и не должно превышать 2 мл. 1% полидоканол также вводят из нескольких точек по 0,5 - 1 мл за один вкол, а общее его количество составляет 5 - 6 мл.

   Оказывая тканьповреждающее воздействие, эти вещества могут приводить к увеличению язвенного дефекта и в последующем - к более грубому его рубцеванию. Описаны случаи перфорации, обусловленные слишком большим количеством введенного препарата или его высокой концентрацией. Для профилактики осложнений количество вводимых склерозантов и спирта должно быть минимальным.

   С особой осторожностью склерозанты и коагулянты должны использоваться при кровотечении из глубоких язв и повторных попытках эндоскопической остановки кровотечения, так как в этих случаях особенно увеличивается риск перфорации и рецидива кровотечения.

   Анализ литературных данных последних лет показывает, что наилучших результатов при использовании инъекционного метода удается добиться с помощью комбинированного его применения. При этом на первом этапе используется тампонирующий эффект обкалывания источника кровотечения гипертоническим раствором адреналина, а затем прицельно вводятся склерозанты или коагулянты в минимальных дозах. Применение комбинированного метода позволяет достичь стойкого гемостаза при острых изъязвлениях в 100% случаев, при изъязвлениях Дьелафуа - в 96%, при язвах желудка - в 90%, при дуоденальных язвах - в 70%.

   Сравнительная оценка применения различных инъецируемых агентов существенных различий в их эффективности не выявила. Наименьший успех инъекционного метода отмечен при кровотечении из каллезных язв, особенно если диаметр кровоточащего сосуда превышает 1 мм, а также при кровотечении из глубоких язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

   Осложнения при применении инъекционного метода наблюдаются достаточно редко (1-3%), в основном при использовании тканьповреждающих веществ. Наиболее часто встречаются следующие осложнения: перфорация, некроз слизистой оболочки и интрамуральная гематома, которая развивается преимущественно у пациентов с нарушением свертывающей системы крови и локализуется в двенадцатиперстной кишке.

Электрокоагуляция

   Коагулирующий эффект воздействия тока высокой частоты на ткани широко используется при остановке кровотечений.

   В настоящий момент применяются моно- и биполярные способы электрокоагуляции. В качестве источника высокочастотного тока могут использоваться различные отечественные и зарубежные аппараты: электронож ЭН-57М, установка PSD фирмы "Olympus", диатермокоагулятор фирмы "Cameron-Miller"

(США) и др. Электрокоагуляция осуществляется с помощью специальных моно - и биполярных зондов различной конструкции, проводимых через инструментальный канал эндоскопа. Мощность источника тока, вызывающая коагулирующий эффект, равна 50 Вт. При этом температура в области головки зонда составляет около 100 С.

   При использовании монополярного зонда (пассивный электрод обычно накладывается на голень больного) зона коагуляционного некроза распространяется на значительную глубину, достигая и мышечного слоя стенки органа. При этом точно контролировать глубину поражения нельзя. Поэтому при использовании монополярного зонда в случае истончения стенки полого органа существует угроза ее перфорации.

   При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовые линии тока концентрируются на ограниченном пространстве между двумя электродами, вмонтированными в головку зонда.

   Монополярный способ электрокоагуляции лучше использовать при кровотечении из распадающихся опухолей и сосудов в дне хронической пептической язвы, если она неглубокая Показаниями к применению биполярного способа электрокоагуляции служат активные кровотечения при острых эрозизно-язвенных поражениях, синдроме Маллори-Вейсса, а также профилактика рецидива кровотечения при наличии тромбированного сосуда в дне язвы.

   Электрокоагуляцию не рекомендуется использовать при истончении стенки из-за опасности ее перфорации (при кровотечении из дна глубоких язв, дивертикулов и т. п.), а также при кровотечении из крупных сосудов (свыше 1 мм в диаметре), так как в этом случае надежда на ее успех минимальна.

   Методика электрокоагуляции

   Источник кровотечения путем изменения положения тела больного выводят в такую позицию, чтобы изливающаяся кровь его не прикрывала. Зонд точно подводится к источнику кровотечения, плотно, но без особого давления прижимается к ткани. Затем в течение 2-3 с непрерывно подается ток высокой частоты. Зонд отводится от ткани в момент продолжающейся подачи тока. Коагулируется ткань (дно и край язвы), расположенная рядом с кровоточащим сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется и на сосуд, вызывая не только образование в нем тромба, но и сжатие его коагулированными тканями. Сосуд нельзя коагулировать, потому что образующийся струп приваривается к зонду и вместе с ним отрывается от сосуда. При обнаружении тромбированного сосуда также коагулируется близлежащая ткань. При наличии тромба-сгустка, прикрывающего дефект слизистой оболочки, сначала удаляют его гильотинным способом или отмыванием и затем проводят прицельную коагуляцию в зоне сосуда. После этого проводится прицельное промывание и оценка результатов воздействия. При необходимости манипуляции повторяют.

   Глубина коагуляционного некроза зависит от степени давления зондом на ткани и длительности воздействия. Профилактикой чрезмерно глубокого поражения полого органа, особенно при использовании монополярного зонда, является исключение сильного давления зондом на ткани и ограничение времени воздействия. Большинство исследователей считают, что суммарное время воздействия тока высокой частоты, достаточное для успешного гемостаза, в среднем, составляет 5-10 с. Увеличение времени воздействия тока при отсутствии эффекта в течение указанного времени чревато развитием осложнений. Коагуляция проводится до образования струпа белого цвета.

   Наиболее грозным осложнением электрокоагуляции является перфорация стенки полого органа, которая обусловлена сгоранием тканей, что проявляется образованием струпа черного цвета. Клиническая картина развивается обычно спустя несколько дней.

   Безопасность электрокоагуляции повышает использование электрогидротермического зонда, сконструированного таким образом, что окружающая ткань одновременно отмывается и охлаждается. В то же время головка зонда имеет температуру 250 С и действует на ткань с небольшого расстояния, что позволяет избежать недостатков контактного метода - давления на стенку органов и "приваривания" тканей.

   Эффективность электрокоагуляции колеблется от 70 до 94%, рецидивы кровотечения возникают в 8,5-19,1% .случаев (Галлингер, 1985; Donahue и соавт., 1984; Drain, 1986).

   Метод аргоноплазменной коагуляции (АПК)

   Метод АПК уже более 10 лет применяется в открытой хирургии, лапароскопии и торакоскопии, в первую очередь для остановки обширных поверхностных кровотечений. С 1991 г. АПК используется в гибкой эндоскопии. Основными областями ее применения являются удаление аденом, реканализация просвета при опухолевых заболеваниях и остановка кровотечений.

   Основным принципом действия АПК служит термическое воздействие тока высокой частоты, подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы.

   Аппаратура для АПК (аппарат АРЦ 300 фирмы "ERBE") включает источник газа аргона и источник тока высокой частоты (монополярный принцип). Гибкий зонд-аппликатор сконструирован таким образом, что в канал подачи аргона вмонтирован высокочастотный электрод. При определенном уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от тканей в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. В этом случае между зондом-аппликатором и тканью начинает протекать высокочастотный ток, вызывающий коагуляцию тканей за счет их нагрева. В соответствии с физическими условиями процесса струя плазмы автоматически направляется от коагулированных участков к кровоточащим, как бы обладая "сродством" к крови. Благодаря этому достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по глубине, так и по плоскости.

   Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:

   - максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм;

- струя аргоновой плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также "стекать за угол";

- отсутствие дыма;

- "сродство" аргоновой плазмы к крови;

- меньшее закисление тканей, что способствует скорейшему заживлению.

   Дополнительным преимуществом АПК перед электрокоагуляцией является бесконтактный метод воздействия, а перед лазерной фотокоагуляцией - меньшая стоимость, мобильность и простота освоения.