Глюкоза является основным
энергетическим и пластическим
веществом в организме. Она
поступает в организм в составе углеводов
и откладывается в виде гликогена главным
образом в мышцах и печени. В здоровом
организме соотношение глюкоза-инсулин
поддерживает уровень глюкозы в крови
на определённом уровне. В организме больного
МС в ответ на углеводную нагрузку вырабатывается
инсулин в гораздо большем количестве
с целью преодоления тканевой ИР. Уровень
гормона настолько возрастает, что на
каком-то этапе способствует гипогликемическому
состоянию, проявляющемуся слабостью,
сердцебиением, бледностью кожных покровов
и головокружением. Внимательное отношение
к указанным синдромам может позволить
заподозрить развивающуюся ИР уже на ранних
стадиях.
Стабильное повышение уровня
глюкозы в крови сопровождается
гликозулированием белков [14] (неферментативное
образование различных соединений глюкозы
с белками), что приводит к повреждению
их структур и функций. Повреждение белков
артериальных сосудов способствует прогрессированию
атеросклеротических изменений, белков
мозга - к неврологическим нарушениям.
В результате формируются симптомы микро-
и макроангиопатий, полинейропатий.
Выявление нарушения углеводного
обмена является одним из важных
шагов в диагностике МС. В оценке
используются критерии ВОЗ 1999
года, по данным которых о наличии
СД говорят при получении
двух показателей глюкозы крови натощак
более или равные 6,1 ммоль/л, взятые с интервалом
в 2-3 дня (здесь и далее нормы указаны для
цельной капиллярной крови). Данный уровень
показателя позволяет установить диагноз
СД на стадии отсутствия осложнений [11].
Используется также метод скрининга по
выявлению СД: в течение суток измеряется
четырёхкратно случайная гипергликемия.
Показатель (хотя бы один) гликемии 10 ммоль/л
и более указывает на вероятностный СД
и требует дальнейшего целенаправленного
поиска.
Базальная (тощаковая) гликемия
в цельной крови от 5,6 до 6,1 ммоль/л
является показанием к проведению
глюкозотолерантного теста (ГТТ)
при клинических симптомах СД
и при подозрении на него. По
данным теста судят о нарушении
толерантности к глюкозе. Противопоказаниями
к проведению ГТТ служат неотложные состояния,
роды, экстренные хирургические вмешательства
и манифестация СД с тощаковой гликемией
более 6,0 ммоль/л.
Ожирение оценивается расчётом
ИМТ, равным отношению массы
тела (в кг) к росту (в м2). Показатель
более 30 кг/м2 указывает на наличие ожирения.
При диагностике МС важно оценить абдоминальное
ожирение, характеризующееся отложением
жира в сальнике и брыжейке. Для этого
используется коэффициент отношения ОТ
к ОБ, а так же их абсолютные величины.
ОТ измеряется в см на уровне пупка, ОБ
- на уровне ягодиц.
При подозрении на МС исследуется
общий холестерин. В случае выявления
цифр более 5,0 ммоль/л необходимо
провести более полное обследование
липидного комплекса крови: холестерина
липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП), ЛПВП и ЛПОНП и ТГ.
Современные методы лечения
Лечение и профилактика МС
должны включать нормализацию
и контроль следующих параметров:
АД, дислипидемии, массы тела, уровня
глюкозы и состояния свёртывающей
системы крови. Лечебно-профилактические
мероприятия должны быть направлены на
всю совокупность факторов, определяющих
суммарный риск развития и прогрессирования
клинических проявлений. Целевые уровни
АД и факторов риска у больных с сахарным
диабетом представлены в таблице 1. Цель
лечения: максимально снизить общий риск
сердечно-сосудистой заболеваемости и
смертности. В выборе методов следует
руководствоваться также влиянием того
или иного препарата или метода на развитие
ИР, особенно на ранних этапах развития
болезни. Основой профилактики МС является
модификация поведения. Это понятие включает
активный образ жизни, правильное пищевое
поведение, избегание стрессов и глубоких
внутренних проблем.
Таблица 1
Целевые уровни АД и факторов
риска у больных сахарным диабетом
Уровень АД
без протеинурии
с протеинурией > 1 г/сутки
< 130/85 мм
рт. ст.
< 125/75 мм
рт. ст.
Уровень
глюкозы в крови
натощак
постпрандиальный
(пиковый)
5,1-6,5 ммоль/л
7,6-9,0 ммоль/л
Уровень Hb
A1C 6,2-7,5%
Уровень общего
холестерина < 5,0 ммоль/л
Уровень холестерина ЛПНП < 3,0 ммоль/л
Методы лечения МС делятся
на медикаментозные и немедикаментозные.
С появлением новых препаратов
с высокой эффективностью повышается
роль медикаментозной терапии.
Однако простые и экономичные
немедикаментозные методы лечения
остаются также актуальными (табл. 2). К
ним относятся программа питания и программа
физических упражнений.
Соблюдение диеты обязательно
в лечении больного с МС. Необходимо
ограничение потребляемых насыщенных
жирам и легкоусвояемых углеводов.
Процесс физиологичного снижения массы
тела происходит со скоростью 0,9-1,5 кг в
неделю. Соблюдение диеты позволяет улучшить
липидный спектр крови, снизить уровень
гликемии, АД и улучшить утилизацию глюкозы
тканями.
Таблица 2
Благоприятные последствия
снижения избыточной массы тела [8] При
отсутствии заболеваний, связанных с ожирением При
наличии заболеваний, связанных с ожирением
(снижение массы тела на 0,5-9 кг)
Снижение массы тела >5 кг
Уменьшает риск развития
инсулиннезависимого сахарного
диабета на 50%
Снижение массы тела >9 кг
Уменьшает риск рака и
ИБС на 25%
Снижает общую смертность
на 25%
При наличии инсулиннезависимого
сахарного диабета ожидаемая
продолжительность жизни увеличивается
на 3-4 мес. на 1 кг снижения массы
тела
Снижение общей смертности на
20%
Снижение смертности от рака
на 37%
Снижение риска рака, связанного
с ожирением, на 53%
Снижение смертности от сахарного
диабета на 44%
Снижение смертности от ИБС на 9%
Добиться вышеуказанных темпов
похудания поможет диета с ограничением
суточного рациона на 500-1000 ккал/день по
сравнению с привычным стилем питания.
При таких условиях рацион должен содержать
0,8-1,5 г/кг массы тела белка, 10-30% жира (из
них около 10% за счёт полиненасыщенных
жирных кислот), не менее 50 г/день углеводов,
минимум 1 литр жидкости. Подобный диетический
режим обеспечивает основные потребности
организма в макро- и микронутриентах
[13]. Питание должно быть дробным и регулярным
(каждые 3 часа) и оканчиваться за 1,5-2 часа
до сна. Идеальным является снижение веса
на 10-15% от исходного в течение первого
года, 5-7% - в течение второго, а далее основное
внимание уделяется удержанию достигнутого
веса.
В последнее время популярны
низкокалорийная и очень низкокалорийная
диеты. Они позволяют добиться
более быстрой потери массы тела, однако
не способствуют удержанию достигнутого
результата и могут спровоцировать электролитные
и метаболические нарушения. Пища должна
содержать большое количество клетчатки
в виде овощей и фруктов. Надо отметить,
что голодание не является рекомендуемым
методом лечения ожирения, так как способствует
повышению риска сердечно-сосудистой
заболеваний и смерти. Необходимо употреблять
в пищу продукты, богатые витаминами группы
В, Е и С, потребность в которых возрастает
при МС. Больным с АГ следует ограничить
поваренную соль до 3-5 г/сутки.
Лицам, страдающим МС, нужен
более строгий подход при подборе
продуктов в рационе питания,
поскольку необходимо учитывать
их гликемический индекс - способность
вызывать повышение уровня глюкозы:
он тем выше, чем выше гипергликемия, вызываемая
расщеплением углеводов. К использованию
рекомендуются продукты с гликемическим
индексом не более 50 [5].
Программа физических занятий
должна быть составлена после
обследования сердечно-сосудистой
и дыхательной системы. Режим занятий:
3-4 раза в неделю по 30-60 минут, при доступе
свежего воздуха, регулярно. Лучший вид
упражнений - аэробные изотонические.
Столь популярные занятия с отягощениями
носят лишь вспомогательный характер.
Предпочтительнее использовать динамические
нагрузки: ходьбу, плавание, езду на велосипеде,
ходьбу на лыжах.
В медикаментозном лечении
ожирения используются два препарата:
сибутрамин и орлистат. Препараты
применяются в сочетании с
гипокалорийной диетой, а при
тяжёлых случаях ожирения могут
назначаться совместно. Сибутрамин стимулирует
чувство насыщения и повышает уровень
метаболизма в тканях. Орлистат способствует
уменьшению всасывания пищевых жиров
в кишечнике.
Хирургическое лечение ожирения
- так называемая бариатрическая
хирургия - может проводиться при повышении
ИМТ более 40 кг/м2. К хирургическим методам
относят рестриктивные операции на желудке,
шунтирование части тонкой кишки и комбинированные
операции. Операции проводятся лапароскопически
и требуют специализированных стационаров
и больших материальных затрат. Операции
позволяют, в ряде случаев, снизить вес
до 50% от исходного и оказывают благоприятное
влияние на течение СД, АГ, сердечной недостаточности,
дислипидемии и обмен мочевой кислоты.
НТГ и даже ГИ требуют
агрессивной тактики лечения [1]. Это
диктуется появлением осложнений уже
на стадии НТГ. В настоящее время при лечении
МС используются препараты двух групп,
снижающие ИР: бигуаниды и тиазолидиндионы.
Бигуаниды, представителем которых является
метформин, являются препаратами первого
ряда. Обладая комплексным действием,
препараты способствуют снижению массы
тела и повышают чувствительность тканей
к инсулину. По результатам проспективного
исследования UKPDS, метформин снижает риск
развития смертности от СД на 42%, от инсульта
- на 41%.
Тиазолидиндионы представлены
препаратами пиоглитазон и зиглитазон.
Особенностью этих лекарственных
средств является их действие
только в условиях присутствия
эндогенного инсулина. Препараты
усиливают захват глюкозы периферическими
тканями. При недостаточном гипогликемическом
действии бигуанидов в лечение должны
быть включены ингибиторы a-глюкозидаз
(препарат акарбоза). Эффект снижения массы
тела и постпрандиальной гликемии при
применении акарбозы обусловлен препятствием
всасыванию простых углеводов в тонком
кишечнике.
В случае, когда не удаётся
достичь достаточного гипогликемического
контроля, используются препараты
сульфанилмочевины. Они не назначаются
при НТГ и могут вызывать
гипогликемические состояния. Хорошо
сочетаются с бигуанидами. В
последнее время на смену глибенкламиду
пришли препараты нового поколения: гликлазид
и глимеприл, практически не вызывающие
гипогликемию и принимающиеся один раз
в день. Инсулинотерапия у больных с МС
должна назначаться как можно позже. Предпочтительна
комбинация инсулинов с бигуанидами.
При выборе антигипертензивных
лекарственных средств при МС
необходимо принимать во внимание
их влияние на липидный и
углеводный обмен (табл. 3, 4). Нередко
в лечении АГ при МС предпочтение
отдаётся ингибиторам ангиотензинпревращающего
фермента (АПФ). Это связано с целым рядом
доказанных положительных влияний на
патогенетические механизмы МС: снижение
ИР, вазопротекторное и нефропротекторное
действие, коррекция эндотелиальной дисфункции,
а так же отсутствие отрицательного влияния
на жировой обмен. Особое место в лечении
занимает ТЕНЗИОМИН (каптоприл) - гипотензивное
средство (ингибитор ангиотензинконвертирующего
фермента). При непереносимости ингибиторов
АПФ назначаются препараты блокаторы
АТ1-ангиотензиновых рецепторов.
После многолетних исследований
эффективности и безопасности
антагонистов кальция получены
доказательства снижения риска
сердечно-сосудистых осложнений
на фоне лечения АГ этими
препаратами. Предпочтение следует
отдавать недигидропиридиновым
и дигидропиридиновым препаратам
длительного действия, например КОРДАФЛЕКС
(нифедипин) антиангинальное, гипотензивное
средство (антагонист кальция) [1].
Влияние нифедипина на скорость
потребления глюкозы периферическими
тканями (AUC внутривенного теста
на толерантность к глюкозе)
Влияние 12-недельной терапии нифедипином
на холестерин плазмы крови
Применение тиазидных и нетиазидных
диуретиков также было ограничено из-за
снижения ими чувствительности периферических
тканей к действию инсулина, развития
ГИ и неблагоприятного влияния на
жировой обмен. Проблема была решена с
появлением препарата индапамид, сочетающего
в себе свойства диуретика и вазодилататора,
не оказывающего отрицательного действия
на жировой и углеводный обмен и не ухудшающего
почечную гемодинамику.
Бета-блокаторы и диуретики
усиливают инсулинорезистентность,
усугубляя метаболические нарушения
у пациентов с артериальной
гипертензией
Таблица 3
Влияние антигипертензивных
препаратов на липидный обмен
[8]Класс препаратов Общий холестерин Холестерин
ЛПНП Холестерин ЛПВП ТГ
Диуретики:
тиазидные
петлевые
спиронолактон
>
=
>
>
=
>
=
=
=
>
=
>
b-адреноблокаторы:
сеселективные
селективные с внутрисимпатомиметической
активностью
=
=
=
=
=
=
<
=
=
>
=
=
Антагонисты кальция = = = =
Ингибиторы АПФ = = = =
a1-адреноблокаторы < < > <
Примечание: здесь и далее
> – повышается, < – снижается,
= – не изменяется.
Использование b-адреноблокаторов
у больных МС длительное время
было ограничено их отрицательным
влиянием на углеводный и жировой обмен.
Однако препараты данной группы имеют
патогенетические преимущества ввиду
сопутствующей МС гиперсимпатикотонии.
Результаты исследования UKPDS и ряда других
доказали отсутствие вышеуказанных побочных
эффектов и хорошую эффективность при
применении высокоселективных b-адреноблокаторов
в составе комплексной терапии в малых
дозах.