Метаболический синдром X

Метаболический синдром X

 

 ГОУ ВПО ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  УНИВЕРСИТЕТ

 

 Медицинский институт

 

 Кафедра общей патологии

 

 

 Зав. кафедрой:

 

 д.м.н., проф. Барсуков В.С.

 

 Преподаватель:

 

 к.м.н., доц. Заварушкина Е.Н.

 

 

 РЕФЕРАТ

 

 

 На тему: «Метаболический синдром X»

 

 

 Выполнили

 

 студенты Савостин А.М.

 

 Бакатина В.В.

 

 Группа 3

 

 факультет «Лечебное дело»

 

 

 Орел, 2009

 

 Содержание

 

 

 Введение

 

1. Этиология и патогенез

 

2. Диагностика

 

3. Современные методы лечения

 

 Заключение

 

 Список рекомендуемой литературы

 

Введение

 

 

 Количество публикаций и  интерес к метаболическому синдрому  значительно возрос в последнее  время, что связано с рядом  причин.

 

 Во-первых, идёт накопление новых  сведений о закономерностях его  развития.

 

 Во-вторых, возрастает внимание практических врачей к данной патологии в связи с тем, что МС - фактор высокого риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и другой сердечно-сосудистой патологии, а также сахарного диабета (СД) второго типа.

 

 ИР является основным маркёром  МС. ИР - снижение реакции инсулинчувствительных тканей к действию инсулина при его достаточной концентрации в крови [10]. В основе её развития лежат генетические механизмы, кодирующие ИР на уровне тканевых рецепторов, а также на пре- и пострецепторных уровнях [4]. В подавляющем большинстве случаев нарушения затрагивают пострецепторный уровень, где связанный с рецептором инсулин через систему вторичных посредников регулирует внутриклеточный метаболизм глюкозы и липидов.

 

 Метаболический синдром (МС) определяется как комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). В англоязычной литературе в качестве синонима встречается термин «синдром Х»

 

 В 1922 г. Ланг Г.Ф. отметил наличие тесной связи артериальной гипертензии (АГ) с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагрой. В 1926 г. Мясников А.Л. и Гротель Д.М. указали на частое сочетание гиперхолестеринемии, гиперурикемии с ожирением и АГ. В 1945 г. в клинике Ланга Г.Ф. его сотрудники Голубеева Н.А и Павловская Л.А при определении толерантности к глюкозе у 180 больных АГ установили, что лишь у 30 % из них были нормальные гликемические кривые, у 39 % выявлялся сахарный диабет 2-го типа. В 1981 г. Hanefeld M. и Leoonardt W. предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначить термином "метаболический синдром".

 

 В 1988 г. Reaven G. на основании  собственных наблюдений и обобщения  исследований других авторов  выдвинул гипотезу, в соответствии  с которой резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение, АГ, атерогенная дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) служат проявлением одного патологического состояния, которое он предложил называть "синдромом Х". Спустя год Kaplan D. привел данные, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе сочетания сахарного диабета, ожирения, АГ и ИБС, назвав его "смертельным квартетом".

 

Этиология и патогенез

 

 

 В этиопатогенезе МС выделяют  две группы факторов: генетические  и средовые [9]. Эпидемиологические  исследования позволили сформулировать гипотезу «экономичного (бережливого) генотипа» как основы его развития. Так, лица, проживающие в неблагоприятных условиях, должны обладать максимальной способностью к накоплению энергии в виде жировой ткани в благоприятный период. При смене условий среды на благоприятные, генотип реализуется в нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) или ожирении. Альтернативная гипотеза носит название фетального программирования и указывает на большое влияние внутриутробного питания в развитии МС. Сниженный вес при рождении является маркером повышенного риска возникновения ИР.

 

 При проведении семейных  исследований [12] выявлено, что снижение  физической активности и высокоуглеводный  характер питания являются главными  причинами того, что заболеваемость МС приобретает характер эпидемии. МС страдает около 25% населения западных стран. Высокая частота встречаемости МС в некоторых этнических группах доказывает существование генетической предрасположенности не только к частоте его возникновения, но и к тяжести клинических проявлений.

 

 Известно, что действие инсулина  в организме направлено на  накопление структурных и энергетических  материалов в клетках и тканях. Инсулин стимулирует образование  гликогена, синтез жиров и белка,  способствует накоплению ионов натрия и калия внутри клеток. Наиболее чувствительными к действию инсулина являются мышечная ткань, печень и жировая ткань. Развивающаяся ИР способствует возникновению ГИ, которая способна длительно, в ряде случаев до 15 лет [3], поддерживать нормогликемию. С истощением b-клеток поджелудочной железы развивается ИР, а затем и СД.

 

 В условиях ГИ глюкоза  метаболизируется в жирные кислоты  (ЖК) с последующим синтезом жиров  и отложением их в жировой  ткани. ЖК в повышенной концентрации  снижают активность липопротеидлипазы и других ферментов в тканях и усиливают их резистентность к инсулину. Используя ЖК как энергосубстрат, печень начинает синтезировать большое количество триглицеридов (ТГ). Снижается уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) из-за ускорения их распада и замедления синтеза в условиях нарушенной активности липопротеидлипазы. ГИ также способствует усилению синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

 

 Получены доказательства метаболических  связей между ИР и развитием  абдоминального ожирения [15]. У больных с ожирением инсулинозависимые ткани не могут усваивать глюкозу при нормальном содержании инсулина в организме. Контринсулярным гормоном является кортизол. После тридцати лет снижается чувствительность гипоталамо-гипофизарной зоны к действию кортизола, и компенсаторно возникает состояние гиперкортицизма. Жировая ткань абдоминальной области имеет высокую плотность рецепторов к кортизолу и относительно низкую к инсулину. Всё это способствует развитию абдоминального типа ожирения и образованию большого количества ЖК, поступающих непосредственно в портальную циркуляцию. Гипертрофия адипоцитов приводит к уменьшению плотности рецепторов к инсулину на их поверхности, тем самым усугубляя ИР.

 

 Сама жировая ткань обладает  эндокринной функцией, вырабатывая вещества, способные вызывать ИР [17]. Наиболее изучен в настоящее время гормон лептин, участвующий в регуляции пищевого поведения и активности симпатической нервной системы. Установлена корреляция между содержанием лептина в сыворотке крови, ИР и ГИ [9]. Лептин вырабатывается в процессе липогенеза и является стимулятором центра насыщения. При ожирении чувствительность рецепторов к лептину в гипоталамусе снижается, несмотря на повышение его уровня в крови.

 

 Эндокринный статус больных  с МС характеризуется повышением уровня кортизола, тестостерона (у женщин), норадреналина, снижением уровня прогестерона, тестостерона (у мужчин) и соматотропного гормона [9]. С ростом ГИ отмечается рост таких контринсулярных гормонах, как глюкагон, тиреотропный гормон, тиреоидные гормоны и пролактин. Доказано патогенетическое влияние этих гормонов на развитие МС.

 

 Попытки установить единственный  фактор, ответственный за развитие  МС, привели к выделению трёх  равноценных компонентов: глюкозо-инсулиновая  ассоциация, липидный компонент и гипертензивный компонент [9]. Активно изучаются и другие составляющие МС. Некоторые авторы вводят в состав МС гиперандрогению у женщин, обеспечивающую высокий уровень свободного тестостерона, гиперурикемию как индикатор метаболических сдвигов атеро- и диабетогенной направленности [13]. Всё это указывает на то, что МС - комплекс динамических нарушений, который, имея в основе ИР и ожирение, может вызывать другие метаболические сдвиги или усугублять уже имеющиеся.

 

 Артериальная гипертензия (АГ) является одним из проявлений МС. Центральная нервная система и почки сохраняют чувствительность к инсулину, что в условиях ГИ является фактором активации симпатической нервной системы и повышения сосудистого тонуса. В условиях симпатикотонии увеличивается фильтрация глюкозы клубочками почек, что приводит к усилению реабсорбции натрия в проксимальных канальцах нефрона. В результате происходит задержка жидкости и электролитов, часть из которых остаётся в сосудистой стенке.

 

 Прямое действие инсулина в условиях ГИ также способствует уменьшению внутриклеточного калия и повышению кальция и натрия. В этих условиях чувствительность сосудистой стенки к прессорным воздействиям катехоламинов значительно возрастает [9]. Развитию сопутствующей дисфункции эндотелия способствует недостаточная продукция оксида азота в сосудистой стенке и его инактивация [2]. Этот эффект усиливается за счёт роста концентрации свободных радикалов в тканях и разрушения брадикинина. ГИ способствует ускорению пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенке и гипертрофии левого желудочка сердца при концентрации иммунореактивного инсулина в крови более 12,7 мкЕД/мл [5].

 

 Особенностью АГ при метаболическом  синдроме Х является относительно  умеренная гипертензия с отсутствием  адекватного снижения АД в ночные часы (non-dipper), с суточным индексом менее 10 % или даже парадоксальной динамикой, когда оно в ночное время превышает дневной уровень и циркадный индекс имеет отрицательное значение (night-peakers).

 

 На сегодня установлена положительная связь между "ночной" АГ, частотой и выраженностью микроальбуминурии (наиболее раннего маркера поражения почек). Именно это сочетание является независимым фактором риска развития гипертрофии левого желудочка, инсульта, инфаркта. Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, когда ночное снижение АД отсутствует, составляет 6,26 против риска 3,70 при типичном профиле АД.

 

 Все факторы повышения общего  периферического сосудистого сопротивления  приводят к снижению почечного  кровотока, что вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Открытие тканевого компонента РААС способствовало пониманию механизма стимуляции резистивных сосудов в скелетной мускулатуре. Тканевая РААС функционирует независимо от уровня циркулирующего в плазме ренина и приводит к стимуляции липогенеза и накоплению липидов в адипоцитах. С увеличением массы жировой ткани возможно развитие системного действия тканевого ангиотензина II. С другой стороны, при длительной АГ к развитию ИР приводит снижение периферического кровотока.

 

 ГИ способствует нарушению  фибринолитической активности крови  через механизм синтеза в жировой  ткани ингибитора активации тканевого  плазминогена, вследствие чего замедляется  скорость расщепления фибрина.  Это один из механизмов нарушения гомеостаза при МС. В условиях ИР повышается адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов крови, что, по мнению многих авторов, является одним из важных пусковых механизмов каскада гемореологических нарушений, способствующих тромбообразованию и нарушению микроциркуляции [6].

 

 На основании многих исследований  ГИ принято считать фактором  риска или маркёром ИБС [14]. Отмечается роль не столько  самой ИР, сколько её ассоциации  с другими метаболическими нарушениями,  каждое из которых обладает атерогенным потенциалом. Установлено, что такой показатель, как уровень инсулина натощак, входит в число параметров, прогнозирующих развитие инфаркта миокарда в течение ближайших 5 лет. Среди других проявлений ИБС, сопряжённых с ИР, выделяют стенокардию, в том числе вазоспастическую Интересные данные получены в последнее время о наличии связи МС с кардиологическим синдромом Х (микрососудистая стенокардия). Этот синдром может оказаться клиническим проявлением МС.

 

 

Инсулинорезистентность в генезе гипертензии

 

 

 

Диагностика

 

 

 В 1999 году ВОЗ были приняты  следующие критерии диагностики  МС [21]:

 

1. НТГ или СД, тип 2 и/или ИР;

 

2. АГ (более 160мм рт. ст. систолическое  артериальное давление (АД) или более  90 мм рт. ст. диастолическое АД);

 

3. дислипидемия (ТГ в плазме крови более 1,7 ммоль/л и/или сниженная концентрация холестерина ЛПВП менее 0,9 ммоль/л для мужчин и менее 1,0 для женщин);

 

4. абдоминальное  ожирение (отношение объёма талии  (ОТ) к объёму бёдер (ОБ) более  0,9 для мужчин и более 0,85 для женщин) и/или ИМТ более 30 кг/м2;

 

5. микроальбуминурия  (экскреция альбумина с мочой  более 20 мг/мин или соотношение  альбумин/креатинин более 20 мг/г).

 

 МС диагностируется  при наличии первого критерия  и двух любых последующих. 

 

 Для  выявления ИР по косвенным признакам Национальным институтом здоровья США в 2001 году были сформулированы более упрощённые критерии, позволяющие диагностировать МС в рутинной клинической практике [9]:

 

1. абдоминальное  ожирение (ОТ более 102 см у мужчин  и более 88 см у женщин);

 

2. гипертриглицеридемия (уровень ТГ более 1,7 ммоль/л);

 

3. снижение  уровня холестерина ЛПВП (менее  1,0 ммоль/л у мужчин и менее  1,3 ммоль/л у женщин);

 

4. АГ (АД  более 130/85 мм рт. ст.);

 

5. гипергликемия  натощак (более 6,0 ммоль/л).

 

 Наличие любых трёх факторов  позволяет констатировать МС.

 

 Сформированы группы риска  МС [18]:

 

- пациенты с любыми проявлениями  ИБС или другими атеросклеротическими  заболеваниями; 

 

- здоровые люди, у которых при  профилактическом обследовании  выявлен один из признаков МС;

 

- близкие родственники больных  с ранними (у мужчин - до 55 лет,  у женщин - до 60 лет) проявлениями  атеросклеротических заболеваний. 

 

 С появлением возможности  определять иммунореактивный инсулин  показатель ИР приобрёл количественное значение. Для оценки ИР используется эугликемический «клэмп-тест». О наличии ИР можно судить также при расчёте индексов инсулинорезистентности и инсулиночувствительности, основанных на соотношении концентрации инсулина и глюкозы в плазме крови. Наиболее часто используется индекс Caro: отношение глюкозы (в мг/дл) и инсулину (в мкМЕ/мл) в плазме крови натощак. Критерием наличия ИР считается значение индекса менее 6,0 (при измерении концентрации глюкозы в моль/л критическим является значение 0,33). Предложена также модель оценки гомеостаза (НОМА) и ряд других индексов, диагностическая ценность которых возрастает при проведении исследований с нагрузкой глюкозой и в динамике.