Лечебно-физическая культура при миопии

Отслойка сетчатки - одно из наиболее тяжелых осложнений миопической болезни. Причиной появления отслойки является обычно наличие ПВХРД, а также ухудшение региональной гемодинамики. По существу единственным эффективным средством реабилитации больных с отслойкой сетчатки является хирургическое лечение, которое в настоящее время позволяет добиться прилегания сетчатки в 80-90% случаев. Из-за опасности рецидива заболевания пациенты нередко не получают адекватной коррекции зрения контактными линзами и становятся ограниченно трудоспособными (среди инвалидов по зрению они составляют 4-10%).

Среди больных с рецидивирующими кровоизлияниями на глазном дне, возникающими вследствие удлинения глазного яблока, механических напряжений в тканях глаза и вторичных сосудистых нарушений, чаще встречаются геморрагии, которые развиваются на фоне атрофических очагов.

Другой тип кровоизлияний возникает при наличии субретинальной неоваскуляризации на глазном дне и имеет форму полос, пятен больших размеров (до 1,5 диаметров диска зрительного нерва) с перифокальным отеком. Они обычно локализуются в макулярной области.

Анализ результатов контактной коррекции пациентов с осложненной миопией, проведенное С.С. Ципурской (1989), показал, что у этих больных применение контактных линз позволяет повысить остроту зрения в два-три раза по сравнению с переносимой очковой коррекцией, улучшить зрительную работоспособность. При длительном наблюдении (до 5 лет) за состоянием глазного дна у корригированных линзами больных с осложнениями миопической болезни установлено, что частота прогрессирования риск-форм ПВХРД, частота рецидивирования отслойки сетчатки не превышает данных, приводимых в литературе; также не зарегистрировано увеличение частоты геморрагии на глазном дне.

Выработаны определенные правила контактной коррекции зрения пациентов с осложненной миопией. При выявлении риск-форм ПВХРД вначале решается вопрос о необходимости профилактической лазеркоагуляции сетчатки, т. к. эти вмешательства значительно снижают риск возникновения отслойки сетчатки. Лазеркоагуляцию рекомендуется проводить при наличии малопигментированных зон решетчатой дистрофии или изолированных разрывов сетчатки, или выраженной витреальной тракции. Контактная коррекция осуществляется не ранее, чем через 3-4 недели после лазерного вмешательства при наличии пигментации коагулятов.

У больных с миопией, перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки, контактная коррекция осуществляется не ранее, чем через 6 месяцев после операции при условии полного прилегания сетчатки и отсутствии неблокированных разрывов и истончений сетчатки на валу вдавления. При выявлении неблокированных зон дистрофии с истончениями или разрывами сетчатки должна быть профилактически проведена отграничивающая лазеркоагуляция (Ципурская С.С. с соавт., 1988).

Следует отметить, что после операции с применением циркляжного шва по Арруга (доминирующий метод в хирургии отслойки сетчатки) нередко появляется анизометропия, астигматизм, может возникнуть так называемая вызванная миопия (миопия на ранее эмметропичном глазу) вследствие стягивания склеры. Возможно появление диплопии как за счет искажения ретинального изображения оперированного глаза, так и за счет нарушения мышечного баланса, особенно вертикального. Эти состояния нередко удается успешно корригировать контактными линзами.

У больных с осложнениями миопической болезни выбор типа линз (ЖКЛ или МКЛ) обуславливается анатомическими особенностями переднего отдела глаза пациента, степенью астигматизма, переносимостью линз. Так, например, при наличии послеоперационных конъюнктивальных рубцов целесообразно использовать мягкие линзы малого диаметра (13,5-14,1 мм). При возникновении метаморфопсий для обеспечения зрительного комфорта нередко приходится недокорригировать имеющуюся миопию.

Пациенты с осложненной миопией должны периодически проходить офтальмологическое обследование (не реже 1 раза в полгода) с тщательной офтальмоскопией центральных и периферических отделов глазного дна. В случае необходимости им назначается соответствующая терапия (дополнительная лазеркоагуляция, сосудоукрепляющее лечение и пр.).

Одна из основных проблем педиатрической офтальмологии заключается в стабилизации прогрессирующей миопии. Существуют различные методы профилактики усиления рефракции при миопии: ортоптические, при которых используется воздействие на ослабленный аккомодационный аппарат глаза с помощью специальных упражнений; электрические, механические или лазерные воздействия на цилиарную мышцу; хирургические - склероукрепляющие операции; медикаментозные, направленные на улучшение кровообращения в цилиарной мышце, витаминотерапия и пр.

Применяются специальные очки с призмами (основанием к носу), обеспечивающие разгрузку аккомодации при зрительной работе. Существует необходимость полной коррекции имеющегося астигматизма при прогрессирующей миопии, что обеспечивает более равномерное напряжение ослабленной цилиарной мышцы.

Уже в пятидесятые годы появились сообщения о возможности стабилизации рефракции при прогрессировании миопии с помощью контактных линз (Morrison R., 1956).

Наиболее объемные по количеству больных исследования по этому вопросу провел Н. Kemmetmuller (1988): при наблюдении 18248 пациентов с прогрессирующей миопией, из которых 6794 были корригированы контактными линзами, а 11454 - очками, было установлено, что при контактной коррекции усиление рефракции зарегистрировано в 10% случаев, в 65% рефракция не изменилась, а в 25% - несколько ослабла. В контрольной группе, корригированной очками, миопия не изменилась в 22% случаев, а в 78% - увеличилась. Этот же автор отметил, что у пары близнецов, один из которых носил контактные линзы, другой - очки, у первого рефракция стабилизировалась, а у второго близнеца миопия возросла. Н. Volcmar (1976) среди 200 детей с миопией, корригированных контактными линзами, при наблюдении в течение 3 лет выявил, что у 84% пациентов рефракция не изменилась, в то время как в контрольной группе (братья и сестры испытуемых, которые корригировались очками) стабилизация миопии зарегистрирована только у 12%, у остальных 88% миопия возросла на 1,0-8,0 D. Аналогичные положительные результаты контактной коррекции при прогрессирующей миопии были получены другими исследователями. Например, S.Marjanovic (1998) отметил среднегодовой градиент прогрессирования миопии при ношении контактных линз до 5 лет у детей от 8 до 15 лет в среднем равным 0,3 D. Е.И. Шапиро и Б.Г. Казакевич (1988) провели обследования 535 пациентов с двусторонней прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 20 лет и со степенью миопии от 1,5 до 10,0 D. 385 пациентов были корригированы контактными линзами, 150 человек составили контрольную группу и были корригированы очками. Срок наблюдения - до 5 лет. До начала обследования среднегодичный градиент прогрессирования миопии был довольно велик (1,2 D). Стабилизация рефракции в основной группе больных была отмечена в 73,2%, у пациентов контрольной группы - только в 10,8%; среднегодичный градиент прогрессирования миопии при применении контактных линз к концу срока наблюдения был равен 0,2 D, при коррекции очками - 1,25 D.

Ведущим фактором, способствующим стабилизации рефракции у пациентов с миопией, по-видимому, является нормализация аккомодационного аппарата глаза: почти в два раза увеличивается запас относительной аккомодации, значительно улучшается работоспособность цилиарной мышцы, улучшается ее кровоснабжение. Безусловно, оказывает влияние и коррекция имеющегося астигматизма: исследование пациентов с астигматизмом более 1,0 D показало, что остаточный астигматизм в условиях контактной коррекции не превышает 0,2 D.

Вероятно, этим обстоятельством объясняется тот факт, что ЖКЛ обладают большим стабилизирующим действием на клиническую рефракцию при прогрессирующей миопии по сравнению с МКЛ. Некоторые исследователи полагали, что стабилизация миопии у детей и подростков при применении контактных линз "ложная" и объясняется уплощением роговицы. Однако фотокератометрические исследования показали, что корнеальное "уплощение" (в среднем всего на 0,12 мм) наблюдалось лишь в 49% случаев, в 35% зарегистрировано "укручение" роговицы (в среднем на 0,08 мм), в 16% роговица не изменилась. Очевидно, что очень незначительное уплощение роговицы у части больных не может являться причиной стабилизации миопии в детском возрасте. Таким образом, отмеченная стабилизация рефракции при прогрессирующей миопии при ношении контактных линз объясняется, в основном, нормализацией состояния аккомодации, что, в свою очередь, определяется улучшением кровообращения в цилиарной мышце, компенсацией аберраций оптической системы глаза (в том числе и астигматизма), обеспечивающих высокое качество изображения предметов на сетчатке.

При врожденной миопии, особенно высокой степени, без сопутствующей органической патологии контактные линзы целесообразно назначать детям и подросткам, независимо от уровня остроты зрения с полной очковой коррекцией. При этом для профилактики амблиопии применение контактных линз рекомендуется в более раннем возрасте (Сорокина Р.С. с соавт., 1989). На фоне контактной коррекции при наличии амблиопии проводится плеоптическое лечение (локальное раздражение сетчатки, лазер-стимуляция и т.д.).

Следует упомянуть о применении контактных линз для компенсации миопии путем уплощения роговицы (ортокератология). Для этой цели подбирают ЖКЛ с так называемой "плоской" посадкой, т.е. с базовым радиусом более плоским, чем необходимо для данной роговицы. Подбирая все более "плоские" контактные линзы, добиваются уплощения роговицы и тем самым уменьшают миопическую рефракцию. Для поддержания полученного эффекта периодически надевают плоские линзы. С помощью ортокератологии удается добиться временного уменьшения миопии на 2-3 D. Но указанный метод не получил широкого распространения, в основном, из-за риска появления корнеальных эрозий при применении "плоских" ЖКЛ.

4. Лечение миопии

В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астенопии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы.

При высокой осложненной миопии, кроме того, показан общий щадящий режим: ислючают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.)и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляющее лечение и специальную терапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако эти предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффективными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессирует и приводит к тяжелым осложнениям.

Хирургические вмешательства при миопии

Хирургическое лечение миопии в настоящее время получило широкое распространение. Исследования в этой области проводятся в двух основных направлениях: укрепление растягивающегося заднего сегмента глазного яблока и уменьшение преломляющей силы глаза.

Хирургические вмешательства при миопии любой степени сложности производят на хрусталике, роговой оболочке и склере.

Идея о возможности повышения некорригированной остроты зрения при близорукости путем удаления прозрачного хрусталика была впервые высказана еще в восемнадцатом веке. В настоящее время удаление хрусталика при миопии производят только отдельные офтальмологи. Этот метод используется в основном при помутнении хрусталика у больных с близорукостью высокой степени. Его рекомендуют сочетать с предварительной склеропластикой, что значительно снижает число операционных и послеоперационных осложнений и позволяет получить более высокий визуальный эффект.

В последние 20 лет получили развитие операции на роговице, выполняемые с целью изменить ее преломляющую способность при аметропиях. Предложено несколько разновидностей таких операции при миопии, которые производят для уменьшения оптической силы роговицы.

Операции на роговой оболочке при миопии, естественно, не предупреждают ее прогрессирования и возникновения осложнений.

Что касается близорукости высокой степени, то при ней основная задача - предупредить ее прогрессирование и развитие осложнений. Важную роль в этом играют склеропластические операции. Смысл их заключается в наложении своеобразного бандажа, преимущественно на заднюю поверхность глаза, чтобы предупредить дальнейшее растяжение склеры в этом отделе.

Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекращении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении остроты зрения.

5. Занятия физической культурой и спортом при близорукости

Результаты исследования последних лет, особенно касающиеся механизмов происхождения близорукости, позволили по-новому оценить возможности физической культуры при этом дефекте зрения.

Ограничение физической активности лиц, страдающих близорукостью, как это рекомендовалось еще недавно, признано неправильным. Показана важная роль физической культуры в предупреждении миопии и ее прогрессирования, поскольку физические упражнения способствуют как общему укреплению организма и активизации его функций, так и повышению работоспособности цилиарной мышцы и укреплению склеральной оболочки глаза.

Ученые установили, что девушки 15-17 лет, имеющие близорукость средней степени, значительно отстают по уровню физической подготовленности от сверстниц. У них отмечается существенное снижение кровотоков в сосудах глаза и ослабление аккомодационной способности. Циклические физические упражнения (бег, плавание, ходьба на лыжах) умеренной интенсивности (пульс 100-140 уд./мин.) оказывают благоприятное воздействие на гемодинамику и аккомодационную способность глаза, вызывая реактивное усиление кровотока в глазу через некоторое время после нагрузки и повышения работоспособности цилиарной мышцы. После выполнения циклических упражнений значительной интенсивности (пульс 180 уд./мин.), а также упражнений на гимнастических снарядах, прыжков со скакалкой, акробатических упражнений отмечаются выраженная ишемия глаз, сохраняющаяся длительное время, и ухудшение работоспособности цилиарной мышцы. Апробация методики физического воспитания детей с миопией средней степени с учетом указанных выше эффектов действия физических упражнений показала, что применение этой методики способствует профилактике прогрессирования миопии: спустя год в экспериментальной группе рефракция уменьшилась в 37.2% случаев, осталась на прежнем уровне в 53.5% и увеличилась у 9.3%, тогда как в контрольной группе это наблюдалось в 2.4; 7.4 и 90.2% соответственно.

Исследования ученых позволили установить, что снижение общей двигательной активности студентов при повышенной зрительной нагрузке может способствовать развитию близорукости. Физические упражнения общеразвивающего характера в сочетании со специальными упражнениями для цилиарной мышцы оказывают положительное влияние на функции миопического глаза. На основе результатов проведенных исследований разработана методика лечебной физкультуры для студентов и школьников с близорукостью и показана ее эффективность при применении в комплексе мер по профилактике близорукости и ее прогрессирования. Ю.И.Курпан обосновал методику физического воспитания студентов, страдающих близорукостью.