Лечебно-физическая культура при миопии

12

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Н.Э. БАУМАНА

РЕФЕРАТ

Тема: «Лечебно-физическая культура при миопии»

                            Автор: Филатов Вадим, группа БМТ-1-71

- 2011 -

Содержание

12

1. Понятие миопии

Первое упоминание о близорукости встречается у Аристотеля (384-322 гг. до н. э.). Он отметил, что при слабости щурящегося глаза к нему подносят близко то, что хотят увидеть. У Аристотеля впервые встречается и слово "миопс", означавшее: закрывать глаза мигая, от которого произошел современный термин "миопия".

Миопия (близорукость) является сильной сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации в таких глазах не может улучшить изображения отдаленных предметов и миопы плохо видят вдаль и хорошо - на близком расстоянии.

Принято выделять три степени миопии: слабую - до 3.0 дптр, среднюю - 6.0 дптр, высокую - свыше 6.0 дптр.

По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую и прогрессирующую.

Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непрерывно. достигает высоких степеней (до 30.0-40.0 дптр.), сопровождается рядом осложнений и значительным снижением зрения. Такая миопия называется злокачественной - миопической болезнью. Непрогрессирующая миопия является аномалией рефракции. Клинически она проявляется снижением зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения. Благоприятно протекает и временно прогрессирующая миопия . Постоянно прогрессирующая миопия - всегда серьезное заболевание, являющаяся основной причиной инвалидности. связанной с патологией органа зрения.

Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением заднего сегмента глаза, происходящим после остановки роста глаза.

Аккомодативная мышца в миопических глазах развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется. клинически это обычно не проявляется, однако по данным, способствует компенсаторному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.

Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напряжением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную. При миопии выше 6.0 дптр постоянное напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление - мышечная астенопия.

Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомическим и физиологическим изменениям. Особенно резко на зрительной функции сказываются нарушения в сосудистой и сетчатой оболочках. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопический конус. Затем дистрофия сосудистой и сетчатой оболочек может захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю стафилому, распространяясь на область желтого пятна, она приводит к резкому снижению зрения. В очень тяжелых случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпячивания глазного яблока.

Растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутнению стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне. Особое значение имеет образование грубого пигментного очага, которое сильно снижает остроту зрения. Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим помутнением стекловидного тела, его отслойкой и развитием осложненной катаракты. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.

2. Причины миопии

В развитии близорукости следует рассматривать следующие факторы.

1. Генетический, несомненно, имеющий большое значение, так как у близоруких родителей часто бывают близорукие дети. Особенно наглядно это проявляется в больших группах населения. Так, в Европе число миопов среди студентов достигает 15%, а в Японии - 85%.

2. Неблагоприятные условия внешней Среды, особенно при длительной работе на близком расстоянии. Это профессиональная и школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие организма не завершено.

3. Первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному растяжению глазного яблока .

4. Несбалансированное напряжение аккомодации и конвергенции, вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и истинной миопии .

При современном уровне развития офтальмологии нет единой, достаточно обоснованной научной концепции развития миопии. Участие приведенных выше факторов следует считать достаточно вероятным, но убедительных данных о преимущественном значении какого либо из них нет. По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез.

3. Коррекция миопии

На сегодняшний день наиболее распространенным средством оптической коррекции миопии являются очки. В случае миопии слабой и средней степени при очковой коррекции обычно не возникает каких-либо затруднений: при этом, как правило, удается добиться максимальной монокулярной остроты и бинокулярного зрения.

Однако при очковой коррекции миопии высокой степени возникают большие сложности, в основном, связанные с тем, что полноценная коррекция миопии, обеспечивающая максимальную остроту зрения, нередко плохо переносится пациентами, особенно при анизометропии: появляются астенопические жалобы, искажения предметов и пр. Таким образом, возникает проблема непереносимости полной очковой коррекции, что приводит к невозможности полноценной профессиональной реабилитации пациентов с миопией высокой степени. Одной из причин подобной непереносимости полной очковой коррекции является, как указывалось выше, изменение геометрических параметров оптической системы "глаз-очковое стекло", что отражается на мышечном балансе глаз, увеличивая экзофорию, приводит к напряжению фузии, уменьшению фузионных резервов, способствует появлению астенопии.

Другая причина непереносимости сильных минусовых стекол выявляется при их разнице и заключается в том, что большую роль в зрительном акте играет слияние изображений при первичном положении и боковых направлениях взора. Очевидно, что несовпадение точек на периферии поля зрения выявляется при смене фиксации глаз, когда за счет очковых стекол с большой диоптрийной силой ("призменный эффект") появляется индуцированная гетерофория. Это явление обозначается как анизофория.

Значительна и роль аберраций оптического аппарата глаза, которые весьма велики при высокой миопии и, как известно, не компенсируются очками. Указывается также, что очковая коррекция астигматизма, который встречается при высокой миопии примерно в 50% случаев, вызывает при этой степени миопии значительные трудности, особенно у детей (Радзиховский Б.П., 1969). Наконец, следует учесть, что минусовые очковые линзы вызывают при миопии уменьшение ретинального изображения, которое при миопии высокой степени может достичь 20%, что сказывается на остроте зрения, субъективных ощущениях больных.

В отличие от очков, контактные линзы, как известно, хорошо переносятся практически при любой степени миопии (до 30,0 D и выше). Т.Т. Шенгелая (1986) показала, что при контактной коррекции миопии свыше 6,0 D средняя острота зрения выше в 1,6 раза по сравнению с переносимой очковой коррекцией и достигает 0,9, в то время как с очками она составляет 0,44. При этом контактные линзы субъективно переносятся хорошо, обеспечивают высокую зрительную работоспособность в 98,5% случаев, способствуют восстановлению бинокулярного зрения (при отсутствии видимого косоглазия), улучшают остроту глубинного зрения, улучшают состояние аккомодационного аппарата глаза. Известно, что миопия довольно широко распространена у летного состава, что связано со специфическими неблагоприятными для зрения условиями работы. Контактные линзы являются оптимальным средством оптической коррекции у летчиков (Овечкин И.Г., 1995). Причиной успеха контактной коррекции миопии высокой степени является, вероятно, то, что контактные линзы лишены недостатков очковой коррекции. В оптической системе "контактная линза-глаз" за счет непосредственного прилегания линзы к роговице не отмечается значительных изменений основных оптических параметров по сравнению с оптической системой "очки-глаз", отсутствует "призменный" эффект, т.е. нет индуцированной анизофории.

Этим во многом объясняется восстановление бинокулярного зрения, выявление у всех пациентов способности к бифовеальному слиянию и стереозрению.

Увеличение монокулярной остроты зрения объясняется компенсацией любых сферических аберраций оптической системы глаза, в том числе и астигматизма, увеличением ретинального изображения по сравнению с минусовым очковым стеклом, что приводит к созданию на сетчатке четких и контрастных ретинальных изображений. Все это создает хорошие условия для повышения зрительной работоспособности (она возрастает у пациентов с миопией высокой степени по сравнению с очковой коррекцией на 11%). Исследование субъективной самооценки пациентов показало, что по сравнению с очками в контактных линзах они не предъявляли астенопических жалоб и почти во всех случаях предпочитали контактные линзы очкам. Таким образом, следует считать, что контактные линзы являются эффективным средством медико-социальной реабилитации пациентов с высокой степенью миопии.

Однако следует учесть, что при миопии, особенно высокой степени, нередко встречается ряд осложнений, которые являются факторами риска возникновения отслойки сетчатки, рецидивирующих кровоизлияний на глазном дне.

Осложненная миопия нередко встречается среди всех пациентов с миопией и является причиной инвалидности по зрению примерно в 30% случаев. При этом некоторые врачи не назначают контактные линзы из-за опасения ухудшить течение патологического процесса на глазном дне, хотя именно эти больные нуждаются в средствах контактной коррекции для социальной и трудовой реабилитации. Отказ от назначения контактных линз мотивируется тем, что у больных миопией, осложненной дистрофическими изменениями сетчатки, надевание и снятие контактных линз подвергает глаз деформации и может способствовать развитию отслойки сетчатки. Некоторые специалисты полагают, что состояние после операции по поводу отслойки сетчатки является противопоказанием к контактной коррекции из-за опасности рецидива отслойки.

Обстоятельные исследования этой проблемы, позволившие установить критерии назначения контактных линз при осложненной миопии, провели Г.А. Бабич и С.С. Ципурская (1988). Они исследовали состояние глазного дна у различных групп пациентов, корригированных жесткими и мягкими контактными линзами: пациентов с периферическими витреохориоретинальными дистрофиями (ПВХРД); пациентов, перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки; больных с рецидивирующими кровоизлияниями на глазном дне. Ввиду важности этой проблемы при решении вопроса о возможности контактной коррекции остановимся подробнее на клинике осложненной миопии.

У многих пациентов с ПВХРД на глазном дне обычно выявляются формы дистрофии, относящиеся к факторам риска возникновения отслойки сетчатки. Прежде всего это решетчатая дистрофия, клинически характеризующаяся древовидной сетью белых облитерированных сосудов, истончениями сетчатки, формированием разрывов сетчатки.

Этот вид дистрофии может носить стационарный и прогрессирующий характер. Прогрессирование решетчатой дистрофии проявляется либо увеличением ее зоны по площади, либо появлением на месте истончения сквозных разрывов сетчатки, либо появлением новых зон. Другой формой ПВХРД являются изолированные разрывы сетчатки, которые по механизму развития делятся на тракционные (витреоретинальная тракция, чаще встречаются клапанные разрывы или с крышечкой) и атрофические, возникающие вследствие трофических ретинальных изменений (обычно дырчатые разрывы). Периферический ретиношизис, в основе которого лежит расслоение сетчатки на уровне наружного плексиформного слоя, в начальной стадии проявляется как проминирующий резко очерченный участок сетчатки. Затем этот участок распространяется, и при дальнейшем прогрессировании появляются истончения и разрывы сетчатки. В 14-25% случаев разрывы приводят к отслойке сетчатки. Одним из основных методов профилактики и лечения осложненной прогрессирующей миопией является своевременная лазеркоагуляция патологически измененных участков сетчатки с целью их отграничения и склероукрепляющее лечение .