Малая подкожная вена (v. saphena parva) начинается позади наружной лодыжки, идет кверху, сбоку от ахиллова сухожилия. На задней поверхности нижней и средней трети голени она располагается по средней линии на глубокой фасции. В верхней трети голени она проникает через эту фасцию и впадает в подколенную вену, образуя сафено-подколенное соустье выше щели коленного сустава. Возможны варианты соединения — с большой подкожной веной, глубокими венами голени или бедренной веной. Между большой и малой подкожными венами на голени имеется довольно много анастомозов.

     Глубокая  венозная система нижних конечностей представлена межмышечными и внутримышечными венами. Межмышечные вены являются сосудами магистрального типа, на голени и бедре они сопровождают одноименные артерии. На голени эти вены представлены парными стволами соответственно трем артериям — переднеберцовой, заднеберцовой и малоберцовой. Передняя и задняя берцовые вены образуют подколенную вен которая переходит в ствол бедренной вены. В бедренной вене выделяют два сегмента: поверхностная бедренная вена (от подколенной вены до места впадения глубокой вены бедра) и обща бедренная вена (выше этого уровня до места перехода в наружную подвздошную вену). Наружная и внутренняя подвздошная вена образуют общую подвздошную вену, которая вливается в нижнюю полую вену.

     Внутримышечные вены осуществляют отток крови от мышц в глубокие межмышечные вены. Особого внимания заслуживают внутримышечные вены голени, которые располагаются в икроножной, камбаловидной и длинной малоберцовой мышцах. Эти вены образуют венозные синусы, имеющие первостепенное значение в работе мышечно-венозной помпы.

     Венозные  синусы представляют собой несколько  крупных тонкостенных стволов (веретенообразной формы, диаметром от 2 до 4,8 мм и длиной от 2 до 7 см). Они имеют многочисленные клапаны. В каждый синус впадает множество мелких внутримышечных вен. Кроме того, венозные синусы имеют связи с поверхностными венами через непрямые перфорантные вены. От синусов формируются выносящие вены, которые могут впадать в большую и малую большеберцовые вены и подколенную вену. Икроножные (суральные) вены являются парными. Наружная и внутренняя выходят из икроножных мышц в подколенную вену через отдельные (два) или общее устье. В последнее время активно обсуждается вопрос о значении недостаточности клапанного аппарата суральных вен в генезе флебогемодинамических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Помимо роли в работе мышечно-венозной помпы, венозные синусы имеют большое значение в депонировании крови при различных нарушениях гемодинамики и в процессах тромбообразования.

     Перфорантные (коммуникантные) вены обеспечивают функциональное единство поверхностной и глубокой венозной систем. Перфорантные вены бывают прямые, соединяющие непосредственно  подкожные вены с глубокими и  непрямые, которые осуществляют такую связь, в основном, через притоки большой и малой подкожных вен или посредством мелких мышечных вен (их принято называть коммуникантными). Название «перфорантные вены» связано с тем, что они пенетрируют глубокую фасцию, чтобы соединить поверхностные вены с глубокими. Как прямые, так и непрямые перфорантные вены чаще всего сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо ее притоком и имеют косой ход.

     Перфорантные  вены являются тонкостенными сосудами, их диаметр обычно — 1-2 мм, длина может достигать 15 см. Общее количество перфорантных вен колеблется от 53 до 112. Они расположены преимущественно в дистальной части голени и включают три группы:

1. переднемедиальная — соединяет непосредственно БПВ с задними берцовыми венами;
2. переднелатеральная — соединяет БПВ с переднеберцовыми венами;
3. задненаружная, соединяющая притоки малой подкожной вены с малоберцовыми венами.

     Важное  клиническое значение имеют три  перфорантные вены:

1. нижняя перфорантная вена, обычно находящаяся сзади и книзу по отношению к внутренней лодыжке непосредственно над заднеберцовой веной;
2. средняя перфорантная вена, располагающаяся на 7-10 см выше внутренней лодыжки позади большеберцовой кости также над заднеберцовой веной;
3. верхняя перфорантная вена, локализующаяся в верхней трети голени позади большеберцовой кости.

     Другие  перфорантные вены обычно располагаются  на уровне коленного сустава или  несколько ниже. На бедре крупная  перфорантная вена обнаруживается на уровне гунтерова канала.

     Клапан  вены нижней конечности представляет собой двухстворчатую складку ее внутренней оболочки, которая состоит из соединительной ткани, покрытой эндотелием. Две створки клапана, Редких случаях — одна или три, прикрепляются к венозной стенке в месте ее утолщения — так называемого фиброзно-мышечного клапанного кольца, способного сокращаться как сфинкткр. Свободные края створок также усилены утолщенной пробкой ткани и частично сращены по периферии. Створки клапанов большой и малой подкожных вен, в непосредственной близости от места впадения притоков или перфорантных вен также усилены фиброзно-мышечной тканью, что делает их боле плотными. Створки других клапанов выглядят тонкими прозрачными лепестками. Стенка вены и прилежащие к ней створки образуют пространство, которое принято называть клапанным венозным синусом (пазухой), на уровне которого отмечается ограниченное расширение просвета вены. При центростремительном токе крови эти синусы исчезают из-за прижатия створок к стенке вены. Створки полноценных клапанов прочны и выдерживают давление до трех атмосфер.

     Поверхностные, глубокие и перфорантные вены нижних конечностей имеют клапаны. Лишь перфорантные вены стопы, за редким исключением, не имеют клапанов, в связи с чем при функциональной нагрузке в этих венах возможна двухсторонняя направленность кровотока из поверхностных вен в глубокие и наоборот. В большой и малой подкожной венах клапаны встречаются всегда, при этом два из них являются постоянными — прочные остиальные клапаны в области сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий. В нижней полой вене и общих подвздошных венах клапанов нет.

     Наименьший  диаметр вен, которые имеют клапаны, равен 0,5 мм. Клапаны распределены неравномерно, их больше в дистальных сегментах вен. В разных венах число клапанов колеблется от одного до двадцати.

     Клапаны расположены таким образом, что  обеспечивают центростремительный ток крови по направлению к сердцу от дистальной части вен к проксимальной и от поверхностных вен к глубоким и препятствуют ретроградному кровотоку. Роль клапанов не ограничивается только предотвращением рефлюкса крови, — при их закрытии защищаются венулы и капилляры от резкого повышения давления во время работы мышечно-венозной помпы нижней конечности.

     Гистологическая структура стенки вены весьма вариабельна  и зависит от калибра и места ее расположения. Единую основу (скелет) венозной стенки образует эластическая ткань, волокна которой пронизывает коллаген.

     Стенка  вены, также как и артерии, состоит  из трех слоев: внутренней, средней и наружной оболочек. Внутренняя оболочка (интима) образована эндотелием и субэндотелиальным соединительнотканным слоем. Средняя оболочка (медия) представлена пучками гладкомышечных клеток, расположенных циркулярно. Наружная оболочка — адвентиция — образована соединительной тканью.

     В связи с преодолением силы тяжести в стенках крупных вен нижней половины туловища и нижних конечностей сильно развиты гладкомышечные элементы. Для таких вен характерно расположение гладкомышечной ткани во всех трех оболочках, причем во внутренней и наружной эта ткань имеет продольное расположение. Гладкомышечный слой толще в активно сокращающихся подкожных венах, чем в почти инертных глубоких венах.

     Физиология  венозного возврата в нижних конечностях

     Ток венозной крови в нижних конечностях  имеет направление: 1) снаружи внутрь — из поверхностных вен через перфорантные в глубокие вены; 2) снизу вверх — из большой и малой подкожных вен в бедренную и подколенную вены соответственно, по глубоким венам в нижнюю полую вену.

     Венозный  кровоток происходит от периферии к  центру. К основным механизмам венозного возврата, преодолевающим силу гравитации, относятся:

1. Полноценная функция венозных клапанов, которая аналогична клапанам сердца и способствует прохождению венозной крови только в одном направлении. Они становятся закрытыми, когда возникает ток крови от центра к периферии.
2. Мышечно-венозная помпа (насос) голени и бедра, которая в сочетании с действием венозных клапанов перемещает кровь по глубоким венам от периферии к центру. В момент расслабления мышц, прежде всего — икроножной и камбаловидной, их вены заполняются кровью, поступающей с периферии и из поверхностных вен по перфорантным. Во время сокращения мышц голени, которые заключены в фасциальное влагалище, возникает высокое внутримышечное давление (до 250 мм рт. ст.). В результате этого внутримышечные вены опорожняются в глубокие магистральные вены. Под влиянием возросшего давления крови происходит закрытие ниже расположенных клапанов, препятствуя ретроградному кровотоку.
3. Тонус венозной стенки, который зависит от упруго-сократительных свойств мышечно-эластического слоя.
4. Сдавливание подошвенных вен стопы во время ходьбы, которое перемещает кровь по бесклапанным перфорантным венам в глубокие и поверхностные вены голени.
5. Нагнетательная функция левой половины сердца.
6. Передаточная пульсация близлежащих с венами артерий.
7. Присасывающее действие грудной клетки, связанное с дыхательными движениями и сокращениями диафрагмы, периодически создающими отрицательное давление в проксимальном сегменте нижней полой вены.

     Для поддержания нормального венозного кровотока в нижних конечностях первостепенное значение имеют четыре фактора — полноценная функция венозных клапанов, мышечно-венозная помпа, остаточное артериальное давление и тонус венозной стенки. 

Анатомия  вен ног человека

Анатомическое строение венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Знание индивидуальных особенностей строения венозной системы играет большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения.

Вены  нижних конечностей подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностная  венозная система нижних конечностей  начинается из венозных сплетений пальцев  стопы, формирующих венозную сеть тыла стопы и кожную тыльную дугу стопы. От нее берут начало медиальная и латеральная краевые вены, которые переходят соответственно в большую и малую подкожную вены. Подошвенной венозная сеть анастомозирует с глубокими венами пальцев, плюсны и с тыльной венозной дугой стопы. Также большое количество анастомозов находится в области медиальной лодыжки.

Большая подкожная вена - самая длинная  вена организма, содержит от от 5 до 10 пар  клапанов, в норме ее диаметр составляет 3-5мм. Она берет начало впереди  медиального надмыщелка и поднимается  в подкожной клетчатке позади медиального края большеберцовой кости, огибает сзади медиальный мыщелок бедра и переходит на передне-медиальную поверхность бедра, параллельно медиальному краю портняжной мышцы. В области овального окна большая подкожная вена прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Иногда большая подкожная вена на бедре и на голени может быть представлена двумя и даже тремя стволами. В проксимальный отдел большой подкожной вены впадет от 1 до 8 крупных притоков, из них наиболее постоянными являются: наружная половая, поверхностная надчревная, заднемедиальная, переднелатеральная вены и поверхностная вена окружающая подвздошную кость. Обычно притоки впадают в основной ствол в области овальной ямки или несколько дистальнее. Помимо этого в большую подкожную вену могут впадать мышечные вены.

Малая подкожная вена начинается позади латеральной  лодыжки, далее она поднимается  в подкожной клетчатке сначала  вдоль латерального края ахилова  сухожилия, далее по середине задней поверхности голени. Начиная с  середины голени, малая подкожная вена располагается между листками фасции голени (канал Н.И. Пирогова) в сопровождении медиального кожного нерва икры. Именно поэтому варикозное расширение малой подкожной вены встречается гораздо реже, чем большой подкожной. В 25% случаев вена в области подколенной ямки прободает фасцию и впадает в подколенную вену. В остальных случаях малая подкожная вена может подниматься выше подколенной ямки и впадать в бедренную, большую подкожную вены, либо в глубокую вену бедра. Поэтому перед операцией хирург должен точно знать место впадения малой подкожной вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем. Постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены является беренно-подколенная вена (вена Джиакомини), впадающая в большую подкожную вену. В малую подкожную вену впадает множество кожных и подкожных вен, большинство в нижней трети голени. Считается, что по малой подкожной вене осуществляется отток крови из латеральной и задней поверхности голени.

Глубокие  вены нижней конечности

Глубокие вены начинаются подошвенными пальцевыми венами, которые переходят в подошвенные плюсневые вены, далее впадающие в глубокую подошвенную дугу. Из нее по латеральной и медиальной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены. Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь оттекает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены сливаясь образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии. В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Далее она поднимается в бедренно-подколенном канале, называясь уже бедренной веной. Беренная вена подразделяется на поверхностную, расположенную дистальнее глубокой вены бедра, и общую, которая располагается проксимальнее от нее. Глубокая вена бедра обычно впадает в бедренную на 6-8см ниже паховой складки. Как известно, бедренная вена расположена медиальнее и сзади одноименной артерии. Оба сосуда имеют единое фасциальное влагалище, при этом иногда наблюдается удвоение ствола бедренной вены. Кроме этого, в бедренную вену впадают медиальные и латеральные вены окружающие бедренную кость, а также мышечные ветви. Ветви бедренной вены широко анастомозируют между собой, с поверхностными, тазовыми, запирательными венами. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену окружающую подвзошную кость и переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Этот участок вены содержит клапаны, в редких случаях, складки и даже перегородки, что обуславливает частую локализацию тромбоза в этой области. Наружная подвздошная вена не имеет большого количества притоков и собирает кровь в основном от нижней конечности. Во внутреннюю подвздошную вену впадают многочисленные париетальные и висцеральные притоки, несущие кровь от тазовых органов и стенок таза.