Контрольная работа по "ВПХ - Копрессионные травмы"

У большинства пострадавших долго сохраняются отклонения в эмоционально-психическом статусе в виде депрессивных или реактивных психозов и истерий.

3.2. Неотложная помощь

До освобождения конечности на ее свободную проксимальную часть следует наложить жгут. Пострадавшему внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола. Освобождают конечность и туго ее бинтуют от кончиков пальцев до жгута. Осуществляют транспортную иммобилизацию. Обкладывают конечность льдом. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в ближайший хирургический стационар.

При возможности может быть осуществлена футлярная новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина в проксимальном отделе сдавленной конечности. При наличии ран осуществляют механическую их очистку, накладывают повязки с антисептическими и дегидратирующими свойствами. Во время эвакуации выполняют коррекцию иммобилизации, продолжают введение обезболивающих и седативных средств, проводят инфузионную терапию (полиглюкин, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия и др.). Для профилактики раневой инфекции применяют комбинации антибиотиков широкого спектра действия с обязательным включением в них антибиотика группы пенициллина (учитывая частое выделение из ран клостридиальной флоры).

На госпитальном этапе осуществляют интенсивные противошоковые и реанимационные мероприятия. Количество и состав вводимых внутривенно трансфузионных сред в объеме 2000 — 4000 мл и более в сутки регулируется по данным суточного диуреза и показателям гомеостаза. В состав вливаемых жидкостей входят свежезамороженная плазма, глюкозо-новокаиновая смесь, 5% раствор глюкозы с витаминами, 5% или 10% раствор альбумина, 4% раствор гидрокарбоната натрия, раствор маннита из расчета 1 г на 1 кг массы тела, дезинтоксикационные средства (гемодез, неогемодез). Для стимуляции диуреза назначают фуросемид до 80 мг и более в сутки, папаверин, эуфиллин, с целью профилактики тромбозов вводят гепарин по 2500 ЕД 4 раза в сутки, дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин), по показаниям используют ретаболил или феноболин, сердечно-сосудистые средства, иммунокорректоры. В профилактике острой почечной недостаточности эффективно применение простагландина Е2 (простенона), который вводят внутривенно в течение 3 — 5 дней. Интенсивное консервативное лечение должно обеспечить мочеиспускание в количестве не менее 30 мл в час.

При неэффективности проводимого лечения в течение 8 —12 ч, появлении признаков отека мозга и легких показано проведение гемодиализа в режиме ультрафильтрации. Пострадавшим с выраженной интоксикацией рекомендуется проведение плазмафереза, обеспечивающего наиболее полное удаление из организма токсических продуктов метаболизма. Сеансы гипербарической оксигенации уменьшают степень гипоксии тканей. С целью дезинтоксикации ежедневно делают очистительные клизмы, назначают энтеродез по 1 чайной ложке в 1/2 стакана воды 3 раза в день или активированный уголь.

При кровоточивости вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение плазмафереза с последующим переливанием свежезамороженной плазмы до 1000 мл, назначение ингибитора протеаз (гордокса, контрикала) на фоне продолжающегося введения гепарина.

Хирургическая тактика зависит от состояния пострадавшего, степени ишемии поврежденной конечности, наличия или отсутствия размозженных ран и переломов костей. Выраженный отек и напряжение мягких тканей сдавленного сегмента конечности, появление пузырей с геморрагическим содержимым, быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о грубых нарушениях микроциркуляции и опасности развития обширного некротического процесса. Проведение широких фасциотомий с рассечением фасциальных футляров может восстановить кровоток и устранить сдавление тканей. После фасциотомий на кожу накладывают редкие швы с оставлением дренажных трубок. Нежизнеспособность подвергшейся сдавлению конечности является показанием к ее ампутации.

При наличии размозженных ран проводят тщательную первичную хирургическую обработку с широким раскрытием ран, иссечением явно нежизнеспособных тканей, удалением инородных тел и свободно лежащих костных отломков, обильным промыванием антисептиками.

Фиксацию переломов костей следует осуществлять с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов вначале даже без окончательной и полной адаптации отломков. При отсутствии возможностей или условий для наложения этих аппаратов фиксацию выполняют гипсовыми лонгетами (циркулярную гипсовую повязку накладывать нельзя!) или скелетным вытяжением (сам не планируется эвакуация пострадавшего в другие специализированные учреждения).

В последующие дни в зависимости от состояния пострадавшего проводят коррекцию положения отломков, этапные некрэктомии, интенсивное местное лечение с применением средств, обладающих антисептическими, ферментными и дегидратирующими свойствами. После очищения раневой поверхности от некротических тканей и появления свежих грануляций осуществляют кожную пластику.

В позднем восстановительном периоде пострадавшие нуждаются в реабилитационно-восстановительном лечении с применением лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов и санаторно-курортного лечения. По показаниям выполняют реконструктивно-восстановительные вмешательства.

4. Алгоритм действий среднего медицинского персонала при СДС

(объем оказания первой медицинской и доврачебной помощи)

Сбор информации, которая позволяет заподозрить у пациента синдром длительного сдавливания.

Жалобы на боль, нарушение функции конечности.

Объективно: 1) Отсутствие пульса, рефлексов на сдавленной конечности; 2) Появление отека на поврежденной конечности, быстро нарастающего; 3) Бледность кожных покровов; 4) Образование пузырей, наполненных геморрагической жидкостью; 5) Деформация поврежденной конечности, следы вмятин; 6) Учащение пульса, дыхания, тахикардия, выраженное падение давление.

Сбор анамнеза: 1) Землетрясение, оползни, взрывы; 2) Сдавление отдельных сегментов конечности сроком менее 4 часов (I степень); 3)Сдавление нескольких сегментов конечности в течение 4 – 6 часов (II степень); 4) Сдавление одной конечности в течение 6 – 8 часов (III степень); 5) Сдавление одной или двух конечностей сроком более 8 часов       (IV степень).

Тактика медицинской сестры при III – IV степени

1. Перед проведением декомпрессии провести наложение жгута проксимальнее сдавления на поврежденной конечности (освобождение пострадавшего производят постепенно, начиная с головы, затем грудь и конечности).

2. Провести ревизию верхних дыхательных путей. При необходимости провести очистку.

Тактика медицинской сестры при I – II степени

1. Жгут можно не накладывать.

2. Провести тугое бинтование поврежденной конечности эластичным бинтом или наложить шину.

1. При сомнительном диагнозе перед проведением декомпрессии наложить жгут. После извлечения пострадавшего при легкой степени жгут снять и наложить тугую повязку.

2. Жгут снимается через 20 минут (сохранение кровотока).

3. Жгут оставляется на месте при наличии артериального кровотечения, при выраженном некрозе до проведения оперативного лечения.

Общие действия медицинской сестры:

1. Холод на поврежденную конечность.

2. При отсутствии повреждений органов брюшной полости – солее-щелочное питье.

3. Ввести по назначению врача или по жизненно важным показаниям:

      Раствор промедола 1% (раствор морфина гидрохлорида 1%, раствор омнопона 1%) 1мл подкожно или внутримышечно.

      Инфузионная терапия кровезаменителями: кристаллоидными растворами, глюкозо-новокаиновой смесью, свежезамороженной плазмой.

      Оксигенотерапия.

      Внутривенное введение 4% раствора натрия гидрокарбоната до 100 мл.

4. Наложение транспортной шины, транспортировка пострадавшего лежа на спине, на щите санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника в травматологическое отделение.

5. Объем оказания врачебной помощи и возможные исходы

После обнажения поврежденных конечностей врач определяет степень ишемии, и в зависимости от результатов осмотра снимают, оставляют или накладывают жгуты, производят тугое бинтование конечностей в областях компрессии.

Классификация ишемии конечностей (по В.А. Корнилову)

Внутривенно вводят:

- наркотические анальгетики (S. Promedoli 1% - 2,0);

- антигистаминные средства (S. Dimedroli 1% - 2,0);

- антибиотики (пенициллин – 400000 ЕД, стрептомицин – 0,5);

- столбнячный анатоксин (0,5);

- полиглюкин 400,0;

- глюкозу 40% - 40,0 с инсулином - 32 ЕД;

- кальция хлорид 10% - 10,0.

Внутрь – щелочно-солевое питье.

При сопутствующих повреждениях и ранних осложнениях травмы производят остановку кровотечения, новокаиновые блокады и другие мероприятия по соответствующим показаниям.

В оказании немедленной помощи нуждаются пострадавшие с СДС тяжелой и средней степени тяжести.

В операционную направляются пострадавшие с необратимой ишемией конечности для ампутации (в подавляющем большинстве случаев раны после ампутации по поводу ишемического некроза заживают вторичным натяжением, но нередко возникает необходимость в повторных хирургических обработках ран в связи с гнойно-некротическими осложнениями).

В перевязочную – с выраженным отеком подвергшихся компрессии тканей для фасциотомии, нужно учесть, что окончательно вопрос о необходимости фасциотомии решается после снятия повязок и более детального осмотра места повреждения (через 3 – 4 дня после фасциотомии при отсутствии местных инфекционных осложнений на рану могут быть наложены первичные отсроченные швы, а если при «диагностической» фасциотомии обнаружены нежизнеспособные мышцы, то определяют уровень ампутации на границе жизнеспособных и погибших тканей).

В противошоковую – пострадавшие с выраженными нарушениями гемодинамики, но не нуждающиеся в данный момент в оперативных вмешательствах или оно уже произведено, им осуществляется интенсивное лечение, направленное на ликвидацию гемодинамических расстройств, профилактику ОПН и детоксикацию.

Пострадавшие с СДС легкой степени, подлежат лечению в профильном отделении. Только комплексное лечение с использованием различных методов детоксикации (гемодиализ, гемо-, плазмо-, лимфосорбция, плазмаферез и др.) может обеспечить благоприятное течение патологического процесса.

Большое значение в восстановлении функции конечности имеет раннее применение лечебной физкультуры, механотерапии, физиотерапии, массажа.

5. Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пострадавшим осуществляется на трех этапах медицинской эвакуации:

1) этап первой медицинской помощи на месте сдавления и транспортировка больного на госпитальную базу в очаге;

2) этап оказания квалифицированной медицинской помощи в госпитальной базе внутри очага катастрофы;