Контрольная работа по "Медицине"

   Назначаются пролонгированные нитраты. При выраженном сердечном болевом синдроме назначаются антагонисты ионов кальция. При выраженном гиперкинетическом типе кровообращения могут быть назначены небольшие дозы  b – адреноблокаторов, уменьшающих ощущение усиленной пульсации.

Задача№4.Больная Д., 37 лет, поступила с жалобами на инспираторную отдышку при небольших физических нагрузках, кашель с выделением слизистой мокроты, отеки голеней, тяжесть в правом подреберье.

В детстве имел место эпизод длительной лихорадки с припуханием суставов. Лечилась амбулаторно, у врачей не наблюдалась.

При обследовании: в нижних отделах легких с обеих сторон влажные незвучные  мелкопузырчатые хрипы. Пульс 100 уд/мин., ритмичный. При аускультации сердца – у верхушки ослабление I тона и систолический шум убывающего характера, иррадиирущий в левую подмышечную область, акцент 2 тона над легочной артерией. Пальпируется увеличенная печень. пастозность голеней.

Вопросы:

1. Какие клинические синдромы имеются у данной больной?

2. Симптомы какого клапанного поражения сердца имеются у данной больной?

3. Какое заболевание можно предположить у больной?

4. Определите тактику лечения данного заболевания.

Ответ:

1. Синдром хронической  левожелудочковой сердечной недостаточности, синдром хронической правожелудочковой недостаточности.

2. У данной больной имеется  недостаточность митрального клапана.

3. У больной можно предположить приобретенный порок сердца с ревматической митральной недостаточностью.

4. Лечение — при компенсированном пороке сердца ограничивается умеренной тренировкой больных при помощи лечебной физкультуры и водолечения.
Медикаментозного лечения при компенсированных пороках сердца, как правило, не требуется. При появлении признаков декомпенсации больному следует ограничить работу, иногда переменить ее, изменить режим, состоять под наблюдением врача. При значительной декомпенсации необходим постельный режим, поднятое изголовье.

Рекомендуется молочно-растительная диета, богатая витаминами, с ограничением поваренной соли и жидкости. При наличии у больного отеков и развившемся истощении в питание больного должны быть включены продукты, богатые белком (яйца, мясо, печенка, витамины).
   Медикаментозное лечение проводится по назначению врача. Успех лечения в дальнейшем закрепляют тренировкой сердца посредством лечебной физкультуры. Все большее значение приобретает хирургическое лечение пороков сердца, особенно врожденных.
   С успехом применяются сложные операции, вплоть до замещения измененных сердечных клапанов протезами из различных синтетических материалов. Подобные операции могут полностью устранить пороки сердца.

Задача№5.Больная Е., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на отдышку при умеренной физической нагрузке, кровохарканье.

При осмотре – умеренный цианоз губ, периферических отеков нет. Число дыхательных движений в минуту 24, в нижних отделах легких – влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. В области верхушки пальпаторно определяется диастолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – во 2 межреберье. Пульс – pulsus differens.

Вопросы:

1.О каком клапаном поражении сердца можно думать в данном случае? Обоснуйте.

2. Какова должна быть аускультативная симптоматика при данном пороке?

3.Какое заболевание можно предположить у больной?

4.Определите тактику лечения данного заболевания.

Ответ:

1. В данном случае можно думать о стенозе митрального клапана.

2. При аускультации выслушивается диастолический шум, раздвоение второго тона. Диастолический шум возникает при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, места наилучшего выслушивания - ограниченный участок верхушки сердца, иррадиации не проводиться, изменение характера громкости (убывающий, нарастающий) не имеется.

3.                   У больного можно предположить недостаточность трикуспидального клапана.

4. Для лечения используют сердечные гликозиды.

  Лечение начинают с введения препаратов кратковременного действия: 0,05% р-р строфантина  или 0,06% р-р коргликона преимущественно в/в капельно с 0,9% р-ром NaCl или 5% р-ром глюкозы.

  После достижения эффекта назначают препараты внутрь.

  Дигоксин по 0,25 мг 2 р/сут (насыщающая доза), затем по 0,25-0,75 мг/сут (поддерживающая доза) или целанид 0,25-0,5 мг 2-3 р/сут. Далее дозу корригируют в зависимости от индивидуальной реакции пациента, поддерживая ЧСС 52-68 в мин в покое и не выше 90-100 в мин после минимальных физических нагрузок.

  При появлении симптомов интоксикации сердечными гликозидами .

  Диуретические средства назначают в минимальных эффективных дозах 2-3 р/нед. Рекомендуют чередование диуретиков с различными механизмами действия. Об эффективности терапии судят по увеличению суточного диуреза, уменьшению отёков, массы тела и одышки. Попытки достичь с помощью массивной диуретической терапии значительного сокращения размеров печени, как правило, безуспешны и чреваты опасностью необратимого нарушения водно-солевого баланса. Следует особо предостеречь против опасного для жизни назначения диуретиков при дегидратации.

  Гидрохлортиазид.

  Фуросемид.

Этакриновая кислота утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками.

  Спиронолактон.

  Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).

  Периферические вазодилататоры с преимущественным влиянием на венозные сосуды, например нитросорбид по 0,02 г; в связи с возможным развитием толерантности при длительном применении препарата рекомендовано после 3-6 нед регулярного приёма делать перерыв на 3-5 дней.

  Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии на ЭКГ, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.

  Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.

  Панангин или аспаркам по 1-2 таблетке 3 р/сут после еды.

Задача №6. Больной Ж., 52 лет, обратился с жалобами на давящие боли за грудиной и в области сердца, возникающие после психоэмоциональной и физической нагрузки (при ходьбе на расстояние более 500 м), иррадиирующие в левую руку и лопатку, сопровождающиеся чувством страха смерти, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 3 минуты.

Из анамнеза: курит в течение 40 лет по 10-12 сигарет в день. При осмотре; больной повышенного питания. На веках ксантелазмы. Периферических отёков нет. Над лёгкими ослабленное везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно границы сердца смещены вверх и влево. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. АД равно 180/100 мм рт. ст. ЧСС составляет 78 уд/мин.

Вопросы:

        1. Проявлением  какого  синдрома могут быть вышеперечисленные жалобы?

2.  О каком заболевании можно думать в данном случае?

3.  Определите тактику лечения данного заболевания.

Ответ:

1. Вышеперечисленные жалобы могут быть проявлением синдрома артериальной гипертензии.

2. В данном случае можно думать о ИБС: Стенокардия напряжения II ФК, артериальная гипертензия.

3. Необходимо купирование приступа. Обеспечить полный покой, приток свежего воздуха, прием нитроглицерина. Препараты, снижающие АД.

Задача №7. Больной 3., 67 лет наблюдается в клинике в течение многих лет. В возрасте 50 лет появились загрудинные боли распирающего характера продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов, иногда сопровождающиеся ощущением перебоев в работе сердца. Приём нитратов малоэффективен. Боли обычно возникают после приёма пищи, особенно в положении лёжа.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Периферических отёков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца достаточной звучности. ЧСС 88 в минуту, ритм правильный. АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги по правой среднеключичной линии.

На снятых во время болей и после физической нагрузки ЭКГ патологических изменений не выявлено.

Вопросы:

1.  Чем может быть обусловлена данная клиническая картина?

2.  Какое инструментальное исследование целесообразно провести в данном случае?

3.  Какое заболевание можно предположить у больного?

4.  Определите тактику лечения данного заболевания.

Ответ:

1. Данная клиническая картина может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа).
2. В данном случае целесообразно провести рентгенографию желудка и пищевода с контрастированием.

3. У больного можно предположить гастроэзофагальную рефлюксную болезнь.

4.  Диетотерапия: частое, дробное питание; прием пищи, не позднее чем за 3-4 ч до сна; отказ от употребления продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, прекращение приема алкоголя и курения. Целесообразно избегать приема лекарств, способствующих рефлюксу.
  Снижение массы тела при ожирении; с целью предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса запрещают физическую работу, связанную с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса, ношение тесной одежды, тугих поясов. Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной туловища.
  Медикаментозная терапия: при отсутствии видимых повреждений пищевода применяют комбинацию прокинетика (домперидон — мотилиум, или цизаприд — координакс) и аитацида (маалокс, ренни и т. п. 3 раза в сутки за 1 ч до еды), продолжительность курса — 10 дней.
  При рефлюкс-эзофагите к терапии добавляют препараты, подавляющие желудочную секрецию (блокатор Н2-гистаминовых рецепторов — ранитидин или фамотидин, либо ингибитор протонного насоса — омепрозол, или рабепразол, или лансопразол). Дозы препаратов и продолжительность терапии зависят от выраженности эндоскопических изменений.
  При рефрактерных формах заболевания используют также сукральфат (вентер, сукратгель) по 1 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды.
  При развитии осложнений (стриктур пищевода, повторных кровотечений, пищевода Баррета, аспирационных пневмоний) возможно хирургическое восстановление функции нижнего пищеводного сфинктера. 

Задача №8. Больная Р., 29 лет, поступила в клинику с жалобами на быструю утомляемость, одышку, неприятные ощущения в области сердца при физической нагрузке, головокружение.

При осмотре: кожные покровы бледные. При аускультации сердца ослабление 1 тона у верхушки, ослабление 2 тона над аортой, систолический

шум во 2 межреберье справа от грудины, проводящийся на сонные артерии, и точке Боткина-

Эрба. Пульс 64 удара в минуту, АД 95 и 60 мм рт. ст.

Вопросы:

1.              О каком клапанном поражении сердца можно думать у данной больной?

2.  Чем обусловлены жалобы пациента?

3.  Какое заболевание можно предположить у больной?

4.  Определите тактику лечения данного заболевания.

Ответ:

1.В данном случае можно думать о недостаточности аортального клапана.

2. Жалобы обусловлены застоем крови в малом кругу кровообращения.

3. У больной можно предположить аортальную недостаточность.

4. Главный метод лечения - хирургический.  Назначают сердечные гликозиды, низкосолевую диету, диуретики и вазодилататоры , в частности ингибиторы АПФ . Сердечные гликозиды показаны также при дилатации левого желудочка , когда еще нет выраженной сердечной недостаточности. Аритмии и инфекционные заболевания на фоне тяжелой аортальной недостаточности очень опасны и требуют быстрого устранения. При боли в груди нитроглицерин и нитраты длительного действия помогают плохо, однако попробовать их назначить стоит.

   Хирургическое лечение.   Определяя сроки операции, надо учитывать, что одышка обычно появляется только после того, как нарушается сократимость левого желудочка, и что после операции сократимость полностью не восстанавливается. Поэтому при тяжелой аортальной недостаточности требуются регулярные (каждые 6 мес) обследования, включающие ЭхоКГ. Операцию надо делать, как только начнет снижаться сократимость левого желудочка. Считается, что она показана при фракции выброса левого желудочка ниже 50%, отношении конечно-систолического объема к площади поверхности тела выше 55 мл/м2 и конечно-систолическом размере левого желудочка выше 55 мм. Если жалоб нет и сократимость левого желудочка нормальная, операцию можно отложить.

2