Концепция нового общественного здравоохранения

заболеваемости или даже уничтожению болезни. Индивиды и  общины могут

считать, что здоровье не является их главной целью. Потребности  общины

могут не совпадать с потребностями  отдельных лиц в силу политических

или экологических противоречий. Иерархия потребностей - это

гармоническое сочетание  индивидуальных и общественных потребностей.

 

 

 

Селективный подход к первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

 

Концепция селективности  первичной медико-санитарной помощи сложилась в 60-е гг., главным образом, она применима к сложной эпидемиологической

ситуации развивающихся  стран. Необходимо было выбрать приоритетные

направления медицинских  вмешательств, которые были бы максимально

эффективны для здоровья населения в условиях дефицита материальных и

людских ресурсов здравоохранения. С тех пор данное понятие используют в

смысле важности выбора приоритетных направлений ПМСП, когда ресурсы

здравоохранения ограничены. Это понятие универсально для  всех секторов

медицинской системы, поскольку  на приоритетные цели всегда выделяют

больше средств в процессе распределения.

Термин «селективный подход к первичной медико-санитарной помощи»

определяет существование  национальных приоритетов, которые  базируются не на популярных данных о заболеваемости и смертности, а на условиях, имеющих эпидемиологическое значение, для которых введение превентивных мер может иметь решающее значение. При планировании расходов здравоохранения всегда принимаются во внимание прямые и косвенные факторы, влияющие на выбор того или иного мероприятия, которое будет подлежать финансированию.

Даже при приеме решений  о задачах первичной медико-санитарной помощи

прежде всего обсуждается  источник финансирования. В общественном

здравоохранении процесс  принятия решений еще более прост: естественно, что страна с ограниченными финансовыми ресурсами и высокой рождаемостью будет помещать свой капитал в мероприятия, связанные со здоровьем матери и ребенка, а не в гериатрический уход.

Концепция селективности  является важным элементом микроэкономики здравоохранения. В менее развитых странах существует система приоритетов  ПМСП, признанная всеми международными организациями. Она включает такие меры, как йодирование поваренной соли, применение оральной регидратации для лечения кишечных инфекций, обогащение детского питания витамином А, расширение программы иммунизации

и другие недорогие и технически несложные меры, которые, тем не менее, могут спасти сотни тысяч жизней. В развитых странах цель охраны

здоровья -меры по предотвращению транспортного, производственного  и

бытового травматизма, а  также снижение распространенности факторов

риска сердечнососудистых болезней.

 

Менеджмент в  системе здравоохранения

По мере научного и технологического развития растет уровень и качество

медицинского обслуживания и значение общественного здравоохранения, все более меняется отношение общества к охране здоровья как к одной из

областей обязательной деятельности и правительства и общественности.

Проблема эффективного управления ресурсами здравоохранения становится

частью общественной ответственности. В развитых странах все чаще

раздаются требования, чтобы  правительство несло ответственность  за

предоставление услуг  в области здравоохранения, и  это становится политическим требованием  многих партий. Все это включает финансирование и управление службами здравоохранения, как и экономика, планирование и менеджмент становятся частью Нового общественного здравоохранения.

Медицинская политика и разработка конкретных программ всегда

предполагают определение  задач и приоритетов, поскольку  в условиях

ограниченных ресурсов развитие одного направления неизбежно происходит

в ущерб другим. Определение  приоритетов, в свою очередь, зависит  от оценки состояния здоровья населения и его наиболее проблемных аспектов.

Политическая  экономика и здоровье

Социальные и этические  проблемы на макроуровне являются элементом

государственной политики, от которой зависят приоритетность и уровень

финансирования тех или  иных программ. Затраты на развитие здравоохра-

нения являются неотъемлемой частью социально-экономического курса  любого правительства, поэтому важно понять, какая роль отведена здоровью в различных политических программах. Правительства являются главными

поставщиками финансовых фондов и структурами, регулирующими  развитие

медицинских служб и систем оплаты за медицинское обслуживание. Они

также играют центральную  роль в пропаганде здравоохранных мероприятий

и осведомлении общественности об экологических факторах, влияющих на

заболеваемость и смертность населения.

Либеральные социально-демократические  концепции (и основанные на

них правительственные структуры) считают право на здоровье неотъемлемым правом каждого гражданина. Государство берет на себя значительную часть финансирования здравоохранения и обеспечивает широкий доступ населения к основным медицинским услугам. Оно также берет на себя ответственность за охрану окружающей среды и укрепление других факторов здоровья.

Финансирование здравоохранения  осуществляется через налогообложение  и

обязательное медицинское  страхование работающих, а поставщиками

медицинских услуг могут  быть как государственные, так и  частные учреждения и врачи. Подобные системы выделяют обычно 6-10% своего валового национального продукта (ВНП) на нужды здравоохранения, причем

около 80% всех расходов, связанных  с медициной и здоровьем, прямо  или

косвенно покрываются  государством.

В социалистических странах  все граждане имеют равные права  на

медицинское обслуживание. Государство непосредственно организует все

стороны здравоохранной деятельности. Система характеризуется централи-

зацией всех функций, и  лишь небольшая оперативная свобода  предоставлена

местным органам. Такая система  существовала в республиках бывшего

Советского Союза и  странах Восточной Европы, ее во многом переняли

развивающиеся страны (особенно те, что находились под влиянием коммуни-

стической идеологии). В этих странах, как правило, затрачивается  не

более 4% ВНП на нужды здравоохранения (исключением является Куба). В

90-х гг., с введением  рыночной экономики, эти страны  ведут борьбу с

ухудшением здоровья населения  и осуществляют трудный переход  от

строго централизованной системы здравоохранения к децентрализованной, с

распределением власти и  ответственности.

Во многих постиндустриальных странах преобладающим направлением в

организации здравоохранения  стал неоконсерватизм, т. е. вера в регулиру-

ющую силу свободного рынка, индивидуализм и отказ от либеральных  и

социалистических идей. Это  означает, что каждый человек несет  полную

ответственность за свое (и  только свое) здоровье, претендуя при  этом на

максимально высокий уровень  медицинского обслуживания.

Частью этой идеологии  стала свобода действия рыночных механизмов, т. е.

конкурентная борьба за источники  финансирования и обеспечения медицин-

ских услуг, оплачиваемых потребителем лично или через  системы частного

медицинского страхования, при этом цены на медицинские услуги определяются в значительной степени  готовностью и способностью потребителя  платить за эти услуги. В соответствии с этим подходом пациент (т.е. потребитель) выберет лучшее обслуживание, и, если будет удовлетворен своим выбором, успех ждет того медицинского работника или лечебное заведение, которые окажутся способными наилучшим образом удовлетворить потребности потребителя. В чистом виде при этом подходе государство не должно играть никакой роли в обеспечении и финансировании медицинских услуг, кроме тех, которые имеют отношение к охране здоровья населения в целом и заботе о создании здоровой окружающей среды, без вмешательства в процесс индивидуального выбора. Государство обеспечивает наличие медицинских

работников удовлетворительного  уровня подготовки и позволяет рыночным

механизмам определять цены и распределение медицинских  услуг при

минимальном контроле со своей  стороны. Частные лица и группы имеют

право организовывать медицинские  службы по своему выбору. В Соединенных Штатах Америки 85% населения охвачено тем или иным видом частных или государственных систем медицинского страхования.

Модификация рыночных отношений  в области здравоохранения очень  важна

для общества, которое ищет пути обеспечения высокого качества медицинского обслуживания всего населения и стремится к ограничению стоимости медицинских услуг. Свободный рынок существенным образом контролируется, ограничивается обеспечение различных служб, например, количество больничных коек, число специалистов в разных областях, в обязательном порядке вводятся такие системы оплаты, при которых достигается сокращение сроков пребывания в больнице. Тем не менее медицинское обслуживание в соответствии с принципами свободного рынка является крайне дорогостоящим, поскольку оно приводит к росту степени использования высокотехнологичных методик и служб,а также стимулирует инфляцию и доходов медицинских работников, и бюджета медицинских организаций. В 1994 г. в США общие государственные затраты на

здравоохранение составляли 13,7% от валового национального продукта (ВНП), самого высокого в мире, при этом имелись серьезные недостатки в

медицинском обеспечении  людей, имеющих неполную медицинскую  страховку или не имеющих ее вовсе (приблизительно 30% населения), в то же время Канада, тратящая всего 10% от ВНП (следующая по уровню затрат система здравоохранения), добилась всеобщего медицинского страхования, осуществляемого под общественным контролем государства. После поражения национальной программы в области здравоохранения, предложенной президентом Клинтоном в 1995 г., консервативный конгресс добился принятия требований по управляемому медицинскому обеспечению (Managed Care) для членов систем медицинского обслуживания престарелых и малоимущих (Medicare и Medicaid), пытаясь ограничить рост стоимости медицинских услуг, одновременно защищая финансируемую частным медицинским страхованием систему оплаты медицинского обслуживания в соответствии с принципом отдельной платы за каждую медицинскую услугу.

 

Здоровье и  развитие

 

Здоровое население является мощным фактором социально-экономического

развития: здоровые люди стремятся  получить образование, продуктивнее

работают и пытаются приумножить  собственное и общественное благососто-

яние. Однако, несмотря на это, многие правительства по традиции относятся

к затратам на здравоохранение  как к непродуктивным и вынужденным.

Классическая политэкономия - как буржуазная, так и марксистская - видела

в медицине лишь трату общественных ресурсов, которые могли бы использо-

ваться на цели развития материального производства. Следствия  подобной

концепции можно наблюдать  и сегодня, когда расходы на здравоохранение

получают наиболее низкий приоритет в бюджетах развивающихся  стран, а

потенциальный вклад здравоохранения  в экономику рассматривается  только с точки зрения создания новых рабочих мест и роста доходов в частном

медицинском секторе.

Социально ориентированный  подход рассматривает вложения в  здравоохра-

нение и образование как  сохранение и развитие «человеческого капитала» -в

качестве долгосрочных вложений в экономику страны. На основе

социальной ориентированности  политики общества в области здравоохра-

нения в большинстве индустриально  развитых стран сложились государст-

венные системы финансирования медицинского обеспечения, представленные различными формами медицинского страхования.

Своеобразной вехой стал подготовленный в 1993 г. Мировым банком

документ, в котором сформулирован  новый подход в экономике, согласно

которому здравоохранение, вместе с образованием и социальным развитием,

является существенным фактором экономического развития. И хотя многие

деятели здравоохранения  и прежде указывали на важность медицинского

обеспечения для улучшения  социальной и экономической ситуации, признание такого подхода ведущим Мировым банком развития внушает надежду на то, что это станет поворотным пунктом в политике инвестиций в развивающиеся страны, и здравоохранение окажется той областью, на развитие которой можно будет получать целевые ссуды.

 

Реформирование  систем

Необходимость реформы медицинской  системы осознается во многих странах. Мотивами ее проведения может служить  стремление сдержать

рост цен на медицинские  услуги или сделать их доступными той части населения, которая не в состоянии их оплачивать в полном объеме. Эти две черты характерны для некоторых развитых стран, не имеющих общенациональной системы здравоохранения.

В некоторых случаях медицинская  система не успевает адаптироваться к

быстрым изменениям в медицинской  науке и технологии и к новым  взглядам

на профилактику. Это также  делает необходимой реформу, которая  привела бы практику в соответствие с современными стандартами медицинской науки и здравоохранения. Например, если система здравоохранения не в состоянии обеспечить иммунизацию, по меньшей мере, 95% детей, - это знак глубокого неблагополучия, требующий пересмотра тактики, поскольку это грозит вспышками инфекционных болезней в недалеком будущем.