Клиническое обследование

    5. Исследование чувствительности:

    - поверхностной (болевая, температурная,  тактильная);

    - глубокой (суставно-мышечная, стереогноз).

    6. Исследование вегетативных функций  (дермографизм, оценка цвета и  степени влажности кожных покровов).

    7. Параклинические методы неврологического  обследования больных:

    - электроэнцефалография (ЭЭГ) —  оценка биоэлектрической активности  мозга;

    - краниография (рентгенограмма черепа  для выявления костных повреждений свода и основания черепа);

    - эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ), нейросонография, УЗИ мозга (оценка внутричерепного давления);

    - реонцефалография, экстра- и интракраниальная  доплерография (оценка характера мозгового кровотока);

    - компьютерная томография мозга  (КТ), ядерно-магнитно-резонансная томография мозга (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография мозга;

    - ПЭТ — выявление поражений  вещества мозга при различных  заболеваниях и поражениях нервной системы (опухоли, нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, паразитарные кисты, черепно-мозговые травмы и т. д.);

    - оценка глазного дна и полей  зрения (для определения степени  внутричерепной гипертензии и исключения объемного процесса мозга);

    - элекгромиография — оценка характера  поражения мышц при заболеваниях периферической нервной системы (ядра, корешки или стволы черепных или спинномозговых нервов).

    8. Анализ неврологического статуса,  постановка диагноза.

    9. Разработка соответствующих рекомендаций  и составление плана коррекционных мероприятий. 

    2.3. Психопатологическое обследование

    Перед врачом-психиатром в ПМПК  стоит одна из самых ответственных    задач — установление первичного диагноза о психическом состоянии и динамике психического развития ребенка.

    Схема обследования:

    1. Детальное ознакомление с представленной  документацией (психолого-педагогической характеристикой, справкой из поликлиники с заключениями необходимых специалистов).

    2. Беседа с родителями, сбор анамнестических  данных.

    3. Психопатологическое исследование, соотнесение полученных данных  с результатами неврологического, психологического, педагогического, логопедического исследования.

     4. Анализ психического статуса,  постановка диагноза.

     5. Заключение.

     6. Разработка рекомендаций и плана  психокоррекционных  мероприятий.

      Обязательным условием, предшествующим  обследованию психиатром, является знакомство с жалобами, историей развития ребенка, анамнезом. Психопатологическое обследование дает сведения для диагностики психического заболевания. Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливают определенную возрастную специфику психопатологического обследования. Эта специфика тем выраженнее, чем младше ребенок. Так, у детей дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие близкие родственники, которые нередко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль,  основанная на завышенных требованиях к ребенку и чрезмерных притязаниях.

    Анамнез. Анамнестические сведения могут  помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхода  к ребенку. Детальный анамнез может оказаться важной частью  диагноза. В отдельных случаях при анализе анамнестических данных можно поставить предположительный диагноз. Для того чтобы при выявлении анамнестических данных не пропускать ничего существенного, целесообразно использовать стандартизированные опросники. Качество полученных результатов анамнеза зависит и от врача: его вопросы должны быть ясными и точными, он должен быть уверен, что его правильно понимают. Одновременно врачу приходится оценивать правдивость и качество памяти того, кто сообщает анамнез, что особенно важно в семьях детей с интеллектуальными нарушениями, где вероятность того, что родители могут быть  психически неполноценными, довольно высока. Очень важно учитывать и внутрисемейные отношения, культурные и экономические особенности обследуемой семьи.

    При составлении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие  среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных  эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабетом, сифилисом и другими, передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями.

    Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономическом статусе отца и матери. Особенностью семейного анамнеза является детальное выяснение внутрисемейных отношений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родителей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня и, самое главное, определение типа воспитания в семье. Если ребенок воспитывается в детском  учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван  от матери, каковы продолжительность и условия пребывания - в детском коллективе.

    В связи с тем, что ЦНС плода  активно формируется в периоде  беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать ее аномалии. Важным для последующего развития ребенка является процесс родов. Нередко причинами различных психических расстройств детей являются затяжные роды, преждевременное отслоение плаценты. В анамнезе должны быть отмечены все отклонения при родах: низкая  масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки повреждений, нарушение дыхания и т. д. 

    При выяснении анамнеза в периоде  новорожденности и раннем возрасте следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим сведениям можно судить о неблагоприятных факторах, на фоне  которых впоследствии могут развиваться многие психические заболевания.

    Анамнез первых лет жизни должен включать также сведения  о болезнях и  травмах, темпах психомоторного развития ребенка, о посещении им детских учреждений и адаптации в них. Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие хронических заболеваний), на условия жизни и воспитания ребенка.

    О школьном периоде жизни ребенка, как правило, сведения можно получить как от родителей, так и от учителя (или из его характеристики). Следует обратить внимание на школьную успеваемость, особенности поведения, взаимоотношений со взрослыми сверстниками.

      Тщательный анамнез является  очень важной частью психиатрического обследования ребенка и во многом может определить диагноз и выбор коррекционных мер.

      Обследование ребенка с различными  психическими расстройствами должно сочетаться с оценкой его общего развития и сомато- неврологического статуса. Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные, клинические особенности, этиологические и социальные аспекты адаптации ребенка.

    Схема обследования и описания психического статуса детей традиционна и общеизвестна. Однако диагностическое заключение и содержание отдельных разделов зависят от характера нарушений и возраста.

    У детей с психическими нарушениями  довольно часто отмечаются речевые расстройства. В процессе общения необходимо оценить понимание ими чужой речи, степень развития собственной речи, ее грамматическую структуру, логические связи, словарный запас и т. д. Специальные вопросы помогут расширить представление о понятийной стороне речи, ее регулирующей функции в поступках и действиях ребенка. Особенности речи находятся в зависимости от уровня мышления, а также от патологии слуха и речевого аппарата.

    При обследовании мышления нужно обратить внимание на установление детьми связей между предметами и явлениями, способность к обобщениям. Выявление уровня мыслительных процессов требует специальных вопросов врача: о самом ребенке, его родителях и семейном окружении, о происхождении пищевых продуктов (хлеба, молока, масла), одежды, обуви и временах года, о животных и т. п. Ответы на эти вопросы дают представление о знаниях, которыми владеет обследуемый.

    Характеристике  развития мышления и речи в психологическом статусе способствует описание особенностей игровой деятельности: преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, состояние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие элементов внутренней речи.

    Трудной задачей является выяснение в  детском возрасте таких нарушений мышления, как патологическое фантазирование, склонность к резонерству, сверхценные переживания и т. п.

    При обследовании детей (особенно младшего и старшего дошкольного возраста) с преобладанием аффективного уровня реагирования особое внимание нужно уделить состоянию эмоциональной сферы. Отмечают яркость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, дифференцированность эмоций. Порой уже при первом осмотре удается выявить ряд психопатологических аффективных расстройств: дистилию, депрессию, дисфонию, особенно страхи (навязчивые, сверхценные, бредоподобные), тревогу, повышенную аффектную возбудимость. Определенное диагностическое значение имеют высшие (нравственные) чувства и их нарушения. Так, необходимо обратить внимание на наличие и выраженность чувства ответственности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой — извращения (стремление делать назло, изводить, получать удовольствие от чьих-либо физических или моральных страданий и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений.

    Особенности волевой активности обследуемых  видны во время их игровой или какой-либо другой деятельности. Необходимо обратить внимание на борьбу мотивов, выбор решений, самостоятельность, импульсивный характер деятельности. В некоторых случаях отмечаются нарушения и извращения влечений — агрессивность, склонность к самоповреждениям, повышение аппетита, повышенное сексуальное влечение и онанизм. Эти данные могут быть получены как в процессе обследования, так и в беседе с членами семьи, воспитателями.

    Самым серьезным следствием несформированных волевых механизмов является нарушение произвольного внимания. Судить о состоянии внимания можно по тому, как ребенок интересуется предложенными игрушками, картинками, книгами, как долго он сосредоточивается на них, с какой легкостью он от них отвлекается. Наблюдая за ребенком, можно сделать вывод о целенаправленности внимания, его устойчивости, истощаемости и отвлекаемости.

    О состоянии памяти обследуемого ребенка  позволяют судить ответы на вопросы об именах его родителей, адресе, о названии окружающих предметов или явлений природы. Для оценки кратковременной памяти можно предложить ребенку запомнить несколько слов и цифр. Более точное обследование памяти следует проводить с помощью психологических методик.

    Очень важны данные о характерологических  особенностях ребенка, так как от них в значительной степени зависит выбор коррекционно-педагогических, а порой и лечебных мер. Уже в раннем возрасте у детей наблюдается большое разнообразие характеров. Они могут быть беззаботными, легкомысленными, вспыльчивыми, самолюбивыми и внушаемыми, злобными, назойливыми, тревожными, ласковыми, приветливыми и т. д. Выявление характерологических особенностей — дело трудное и нередко требует специального психологического исследования. Однако опытный врач всегда может составить впечатление о характере обследуемого.

    В результате обследования необходимо составить  интегративный поведенческий портрет ребенка. У большинства детей он зависит от их познавательных возможностей, характера психических нарушений и воспитания, поэтому одни дети периодически суетливы, беспокойны, с трудом сосредоточиваются на игрушках, играх или учебных занятиях. Другие очень шумливы, подвижны, склонны к аффективным вспышкам, их внимание поддается сосредоточению на короткое время, они с трудом подчиняются общепринятым нормам поведения. Третьи вялы, пассивны, бездеятельны, не проявляют достаточного интереса для участия в играх р занятиях.