Клиническое обследование

 
 
 

Содержание 

    1. Введение……………………………………………………………  3

    2. Клиническое обследование………………………………………. 4

        2.1. Педиатрическое обследование……………………………… 4

        2.2. Неврологическое обследование…………………………….. 6

        2.3. Психопатологическое обследование……………………….. 11

        2.4. Нейропсихологическое обследование……………………… 18

    3. Заключение……………………………………………………….... 19

    Литература……………………………………………………………. 20 
 
 

 

     1. Введение

    Развитие  современной школы требует знания особенностей каждого школьника, путей  профессионального сопровождения ребенка, умения определить индивидуальный маршрут воспитанника с учетом его психофизических, и индивидуальных особенностей.

    Для специалистов ПМПК важнейшей задачей  является дать ответ на вопрос, при каких условиях ребенок с выявленными особенностями развития сможет реализовать свой потенциал, будучи интегрированным в социум.

    ПМПК  является государственным консультативно-диагностическим, коррекционным учреждением в системе специализированной помощи детям с отклонениями в психофизическом развитии, с проблемами в обучении, общении, поведении. ПМПК выполняет функцию высшей экспертной службы при определении вида и форм обучения детей. В своей деятельности ПМПК руководствуется Международной Конвенцией о правах ребенка, а также действующими законоположениями Российской Федерации об образовании, здравоохранении, защите прав детей и распоряжениями Правительства России.

    ПМПК  может быть представлена в виде составляющих единый комплекс, и вместе с тем достаточно самостоятельных разделов: клинического, психологического, логопедического и педагогического. В каждом из них выдвигаются определенные задачи, решение которых позволяет обобщить разнообразные данные, в интегрированном виде поставить диагноз и определить важнейшие индивидуально - психологические особенности ребенка.

    Целью данной работы является изучить содержание и организацию клинического обследования ребенка на базе ПМПК.

    Рассмотрим  подробно педиатрическое, неврологическое, психопатологическое, нейропсихологическое обследования. 

    

  2. Клиническое обследование 

    Клиническое обследование осуществляется в первую очередь. Это объясняется тем, что предварительные данные о специфике психофизических нарушений ребенка вытекают из клинически подтвержденного анамнеза, когда клиницист делает первую попытку установить, какого рода факторы привели к нарушению в психической сфере. Другими словами, клиницист пытается установить, какие нарушения в центральной нервной системе органического или функционально-динамического порядка привели к нарушениям в психике ребенка. Клиническое исследование проводится в два этапа. На первом этапе с помощью соматического, неврологического и других обследований накапливаются объективные данные о ребенке. На втором этапе эти данные тщательно анализируются, и делается предварительное заключение о своеобразии структуры нарушения развития. Клинические данные учитываются в последующих разделах комплексного исследования. 

    2.1. Педиатрическое обследование

    Схема обследования:

    1. Цель посещения, жалобы.

    2. Сбор анамнеза:

• наследственность;
• гинекологический и акушерский анамнез (беременность, роды, ранний неонатальный период);
• сведения о психомоторном развитии;
• перенесенные заболевания на первом году жизни;
• аллергоанамнез;
• перенесенные соматические и острые инфекционные заболевания;
• прививки и результаты RМ, реакции на прививки;
• перенесенные черепно-мозговые травмы;
• хирургическое вмешательство;
• результаты профилактических осмотров врачами детской поликлиники.

    3. Объективное исследование:

• состояние больного и его самочувствие, сознание, настроение, сон, аппетит, контакт с окружающими;
• состояние кожи и видимых слизистых оболочек (окраска, сыпь, волосяной покров), определение вида дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления, стойкость;
• подкожно-жировой слой (равномерность, толщина жировой складки), отеки, тугор тканей;
• состояние мышечной системы (тонус и сила мышц);
• состояние костной системы (форма головы, грудной клетки, наличие искривления позвоночника, конечностей, плоскостопие, форма, величина, подвижность суставов);
• состояние лимфатической системы: величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность лимфатических узлов всех групп;
• антропометрия: определение массы тела, роста, окружность головы, груди;
• органы дыхания: голос, крик, кашель. Дыхание носом, ртом. Тип дыхания, наличие и вид одышки, сравнительная и топографическая перкуссия легких. Аускультация легких: определение характера дыхания, его звучность, хрипы;
• сердечно - сосудистая система: внешний осмотр, пульс на лучевой артерии, его характеристика, перкуссия границ сердца, аускультация сердца (тоны сердца, их ясность, частота, наличие акцентов, ритм, характеристика шумов), определение артериального давления;
• желудочно-кишечный тракт: состояние слизистых оболочек полости рта, зева, миндалин, языка, состояние зубов, форма и величина живота, определение размеров печени, перкуссия селезенки, поверхностная и глубокая пальпация живота, печени. Стул и его характер;
• мочевыделительная система: бимануальная пальпация почек, болевые точки, симптом Пастернацкого, частота мочеиспусканий, болезненность, недержание мочи, диурез;
• эндокринная система: нарушение роста и массы тела, распределение жирового слоя, состояние щитовидной железы, половые органы и вторичные половые признаки;
• клинические анализы, данные рентгенографии, данные других  параклинических и клинических исследований. Оценка и сопоставление данных анализов с нормой.

    4. Заключение по состоянию соматического  здоровья ребенка содержит данные об общем физическом состоянии и динамических изменениях в этой сфере.

    5. Рекомендации и составление плана  медицинского сопровождения ребенка. Рекомендации по общему режиму, диете, консультациям других специалистов, рекомендации по методикам общеукрепляющих мероприятий, профилактика острых респираторных заболеваний, нарушений осанки у детей, профилактика обострений аллергозаболеваний, профилактика гастроэнтерологической, нефрологической, пульмонологической, кардиологической, эндокринологической патологии у детей. 

    2.2. Неврологическое обследование

    Неврологическое обследование позволяет выявить возможные отклонения со стороны нервной системы органического или функционального характера. Органические нарушения — это следствие перинатального поражения, перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм или наследственных причин. К ним могут относиться различные парезы, параличи, нарушения функции черепно-мозговых нервов, мозжечковые или экстрапирамидные расстройства, нарушения функции сенсорных систем. Важнейшее значение для выявления указанных поражений имеет анамнез. Неврологическое обследование проводится по общепринятой методике и включает исследование чувствительной, двигательной сфер, вегетативных функций, при необходимости — ряда высших психических функций, таких, как гнозис и праксис (с помощью нейропсихологических методик). При этом уточняется характер, степень поражения и локализация поражения (очаг). При внешнем осмотре можно обнаружить деформации костей черепа, например, по типу микро- или гидроэнцефалии, различные признаки дизонтогенеза или пороки развития, что свидетельствует обычно о внутриутробном поражении, наследственном или врожденном их характере.

    В основе функциональных расстройств лежит не результат какого-то патологического процесса (воспалительного, токсического и др.), а дезинтеграция различных мозговых структур. Клиническая картина таких нарушений весьма разнообразна.

    Наиболее  частое проявление функциональных нарушений  — церебрастенический синдром. Для его выявления следует внимательно относиться к жалобам больных и их родителей. Основные симптомы — головные боли различной локализации, обычно усиливающиеся к вечеру, повышенная утомляемость, плохой аппетит, нарушения сна (беспокойный сон, трудность засыпания, сноговорения), раздражительность, плаксивость.

    Следует иметь в виду, что церебрастенический синдром может протекать по двум типам — гипердинамическому и гиподинамическому. При первом варианте дети становятся капризны, раздражительны, двигательно-расторможены (не могут усидеть на месте, сосредоточиться на выполнении какого-либо задания), в некоторых случаях наблюдаются аффективные вспышки.

    При гиподинамическом типе у детей отмечается вялость, апатичность, пропадает интерес к играм, они замкнуты, быстро устают и в то же время эмоционально лабильны.

    При церебрастеническом синдроме снижается объем памяти, внимание, что в сочетании с повышенной утомляемостью может привести к снижению успеваемости у детей школьного возраста.

    В некоторых случаях на первый план выступают невротические или неврозоподобные расстройства в виде навязчивых движений (тиков, тремора, миоклонии), заикания, энуреза.

    Церебрастенический  синдром часто сопровождается изменениями со стороны вегетативной нервной системы: лабильностью кожных сосудов, бледностью кожи, мраморным ее рисунком, гипергидрозом ладоней и стоп. Исследование таких функций, как терморегуляция, величина артериального давления, следует проводить при наличии соматических заболеваний, способствующих этим изменениям.

    При неврологическом осмотре можно  обнаружить микросимптоматику: слабо выраженные изменения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов и их асимметрию, непостоянные патологические рефлексы, чаще — стопный Бабинского, хоботковый, легкую атаксию и нарушения координационных проб, легкие гиперкинезы.

    Целесообразно проводить дополнительные параклинические обследования детей с церебрастеническим синдромом и другими неврологическими изменениями (регистрацию энцефалограммы, ультразвуковое обследование — эхоэнцефалограмму, осмотр глазного дна, в некоторых случаях — рентгенографию костей черепа), томографию.

    Схема обследования:

    1. Сбор анамнеза:

    - данные о развитии конкретного  заболевания (анамнез заболевания);

    - анамнез жизни: акушерский анамнез,  включая сведения о течении  беременности, родов и раннем периоде после родов;

    - сведения об этапах психомоторного развития ребенка до 1 года. Необходимо выяснить, какие инфекционные заболевания, в том числе и нервной системы, он перенес в периоде новорожденности. Следует уточнить, не было ли у него черепно-мозговых травм (ушибов головы), фебрильных судорог, «замираний», «кивков», аффективно-распираторных приступов;

    -  сведения о болезнях близких  родственников, о наследственных заболеваниях.

    2. Исследование психофизического  развития ребенка, включая высшие психические функции (гнозис, праксис, речь, интеллект, внимание, память, эмоционально-волевые качества), совместно с психологом, дефектологом.

    3. Исследование функции черепных  нервов:

    - глазодвигательные функции, реакции  зрачков на свет, аккомодацию  — III, IV, VI нервы;

    - чувствительность кожи лица, проверка движений нижней челюсти, жевательных мышц — V нерв;

    - оценка функций мимических мышц  — III нерв;

    - проверка остроты слуха посредством  шепотной и разговорной речи с различных расстояний;

    - выявление вестибулярных нарушений  (комплекс симптомов — головокружение, шум в ушах, тошнота, нистагм, атаксия) — III нерв;

    - проверка вкуса и чувствительности  на задней трети языка, оценка подвижности мягкого неба — IX нерв;

    - выявление бульбарных симптомов  (дисфония, дисфагия, дизартрия) IX, X, XII нервы;

    - оценка функций грудино-ключично-сосцевидной  и трапециевидной мышц (повороты головы, наклоны головы, поднимание плеч) — XI нерв

    - оценка объема движений языка,  наличие его атрофии, фибиллярных  подергиваний — XII нерв.

    4. Исследование двигательных нарушений (пирамидная, экстрапирамидная системы, мозжечок).

    Пирамидная  система:

• проверка объема движений рук и ног;
• оценка силы мышц конечностей;
• оценка тонуса мышц (спастика, атония с атрофией);
• характеристика сухожильных, кожных и др. рефлексов.

    Экстрапирамидная система:

• выявление акинетико-ригидного или гиперкинетического синдромов, нарушения функций мозжечка и его путей;
• оценка координации движений конечностей и туловища (атаксия, наряду с мышечной гипотонией, гипорефлексией глубоких рефлексов, дизартрией, нистагмом нарушения почерка).