Кесарево сечение в современном аккушерстве

  Аномалии родовой  деятельности  являются  нередким  осложнением  родового

акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние  плода.  Поэтому

решение  вопроса  об  абдоминальном  родоразрешении   при   неэффективности

консервативной  терапии, слабой или дискоординированной  родовой деятельности

не  должно  быть  запоздалым,  так как запоздалое  родоразрешение   резко

увеличивает   частоту   асфиксии   новорожденных.    При    неэффективности

родрстимулирующей терапии роль  кесарева  сечения  значительно  возросла  в

связи с тем, что  в последние годы в интересах охраны  плода  не  используют

вакуум-экстракцию плода и  извлечение  плода  за  тазовый  конец.  Слабость

родовой  деятельности  является  частым  и   существенным   компонентом   в

сочетанных показаниях к кесареву сечению при относительных  степенях сужения

таза, у первородящих старшего возраста,при тазовых предлежаниях плода,  перенашивании,  гипоксии  плода,  заднем

виде затылочного  вставления головки и т. п.

  Поздний гестоз  представляет опасность для   матери  и  плода  в   связи  с

неизбежным   развитием   хронической   гипоксии,   хронического   нарушения

периферического  кровообращения  и  развития  дистрофических  изменений   в

паренхиматозных  органах,  угрозой   преждевременной   отслойки   нормально

расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у  больных  с

поздним  гестозом,  при  неэффективности  его  лечения,  остается   ведущим

компонентом мероприятий  в борьбе с тяжелыми последствиями  этой  патологии.

Отсутствие условий  для  быстрого  влагалищного  родоразрешения в случаях,

когда  показано  прерывание  беременности  (при  тяжелых  формах   гестоза,

нарастании симптомов  на фоне проводимого лечения,  длительном  течении  при

неэффективности   терапии),   является   показанием   для    абдоминального

родоразрешения. В то же время следует учитывать, что кесарево  сечение не

является идеальным  методом  родоразрешения  больных  с  поздним  гестозом.

Обычная кровопотеря  при кесаревом сечении 800—1000 мл нежелательна для этих

больных в связи  с имеющимся у них  дефицитом  объема  циркулирующей  крови,

гипопротеинемией,  циркуляторной  гипоксией  и  т.  д.  Предрасположенность

беременных  с  поздним  гестозом  к  развитию  послеродовых  воспалительных

заболеваний возрастает после оперативного родоразрешения.

  Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом применяется

как  метод  досрочного  родоразрешения  или  как  компонент  реанимационных

мероприятий при  тяжелых формах заболевания, причем в обоих случаях  в  силу

безвыходности ситуации.

  Заболевания   внутренних  органов,   хирургическая   патология,   нервно-

психические  заболевания  требуют  прерывания  беременности,  если  течение

заболевания резко  ухудшается во время беременности и  создает  угрозу  жизни

женщины.  Кесарево  сечение  в  этих  случаях  имеет   преимущества   перед

влагалищным родоразрешением, так как может быть произведено  в любой момент,

достаточно быстро и независимо от состояния родовых  путей. Иногда на  выбор

метода   родоразрешения   оказывает    влияние    возможность    произвести

стерилизацию. При  экстрагенитальных заболеваниях  часто  выполняется  малое

кесарево сечение  — абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до  28

нед, когда плод является нежизнеспособным. Заключение о времени  и  способе

прерывания  беременности  или  об  окончании  родов   абдоминальным   путем

вырабатывается  акушером совместно с врачом  той  специальности,  к  которой

относится данное заболевание.

  К безусловным  показаниям  для  родоразрешения  путем  операции  кесарева

сечения  относятся:  изолированная   или   преобладающая   митральная   или

аортальная  недостаточность,  особенно  при  низких  показателях  минутного

объема сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз,  протекающий  с

повторными приступами отека легких  или  не  купирующимся  медикаментозными

средствами отеком легких.

  Косвенными  показаниями  к  кесареву  сечению   служат   активная   фаза

ревматизма и  бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к  абдоминальному

родоразрешению   являются   пороки   сердца,   сопровождающиеся    легочной

гипертензией III степени, кардиомегалией, мерцательной аритмией,  и  пороки

трехстворчатого  клапана,  при  наличии  которых  исход  кесарева   сечения

неблагоприятен.

  При  наличии  гипертонической   болезни   у   беременных   или   роженицы

родоразрешение  путем кесарева  сечения  применяется  только  при  появлении

церебральных симптомов (нарушение мозгового  кровообращения)  и  отсутствии

условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

  Абдоминальное  родоразрешение показано при пневмонии с наличием легочного

сердца,  так  как  характерное  для  этого  заболевания  увеличение  объема

циркулирующей крови  дополнительно возрастает при  каждой  схватке  за  счет

притока крови  из матки, что  может  привести  к  острой  правожелу-дочковой

недостаточности. Вопрос о применении  кесарева  сечения  может  встать  при

родоразрешении  женщин, перенесших операцию на легких с  удалением  большого

количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев  беременность и роды

у женщин, перенесших лобэктомию и пнев-монэктомию, протекают благополучно.

  Родоразрешение  беременных с сахарным диабетом  обычно проводится досрочно

в сроки беременности 35—37 нед, когда плод достаточно жизнеспособен  и еще в

незначительной  степени  подвергся  токсическому  воздействию  ацидоза.  При

наличии  диабетической  ретинопатии,  позднем  токсикозе,  крупном   плоде,

гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии  эффекта  от  лечения

сахарного   диабета,   у   первородящих,   особенно   старшего    возраста,

родоразрешение  проводится путем операции кесарева сечения.

 В случае  внезапной  смерти  женщины   во  время  родов  плод  может  быть

извлечен живым  в течение ближайших 10—20 мин после  смерти матери.  Операция

проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется

корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики.

  Противопоказания  к кесареву с е ч е н  и ю. В настоящее время большинство

кесаревых сечений  производится  по  совокупности  относительных  показаний,

среди которых  ведущее значение имеют показания  в интересах сохранения жизни

ребенка. В связи  с этим во  многих  случаях  противопоказанием  к  кесареву

сечению является неблагоприятное состояние плода:  анте-  и  интранатальная

гибель плода,  глубокая  недоношенность,  уродства  плода,  выраженная  или

длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить  мертворождение  или

постнатальную гибель.

  Другим   противопоказанием   для   абдоминального   родоразрешения    по

относительным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска

по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие  длительный

безводный период (более 12 ч),  неоднократные  влагалищные  обследования  в

родах (3 и более), длительный родовой  акт  (свыше  24  ч).  При  появлении

температуры, гнойных  выделений  из  половых  путей,  изменений  в  анализах

крови, свидетельствующих  о воспалении, роженица расценивается  как  имеющая

клинически выраженную инфекцию в родах.

  В  современных   условиях  принципиально  положительно  решен  вопрос   о

возможности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на

первый  план  выдвигается  необходимость  адекватных   профилактических   и

лечебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного  процесса.

К ним относятся  антибактериальная  и  детоксикационная  терапия;  бережная

оперативная  техника   с   минимальной   травматизацией   тканей,   хорошим

гемостазом, правильным  наложением  швов;  в  случаях  выраженной  инфекции

выполняется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка

могут быть применены  внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра

действия  (например,  клафоран   2   г).   Кроме   того,   в   профилактике

послеоперационных септических осложнений важнейшее  значение имеет грамотное

ведение послеоперационного периода:своевременная коррекция  кровопотери, водно-электролитных нарушений,кислотно-основного  состояния, адекватная антибактериальная  терапия, иммунокоррекция и т. д.

 Таким образом,  при выяснении противопоказаний к  кесареву  сечению  надо

иметь в виду, что  они имеют значение только в тех  случаях,  когда  операция

проводится по  относительным  показаниям.  Противопоказания  следует  также

учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является  методом

выбора. При витальных  показаниях к  кесареву  сечению  в  интересах  матери

наличие противопоказаний теряет свое значение.

  Подготовка к операции. При подготовке  беременной  к  плановой  операции

кесарева сечения  проводится подробное обследование, включающее исследование

биохимических показателей  крови, ЭКГ, определение  группы  крови  и  резус-

фактора, исследование мазков на  наличие  гонококков,  определение  степени

чистоты влагалища, осмотр терапевтом  и  по  показаниям  —  осмотр  другими

специалистами, в день и накануне операции необходим осмотр  анестезиологом.

Кроме того, при  подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно

проводится комплексная  оценка состояния плода (ультразвуковое исследование,

амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед операцией требуется

проведение санации  влагалища.  В  случае  экстренной  операции  необходимо

подробно  собрать  анамнез,  включая  аллергический  и  гемотрансфузионный,

провести  объективное  обследование  беременной  или  роженицы  и   оценить

состояние плода.

 Следует   помнить,  что  во  всех   случаях,   когда   кесарево   сечение

производится по относительным показаниям, одним  из основных условий для его

выполнения является живой и достаточно  доношенный  плод.  Другим  условием