Изгтовление вкладок и виниров методом прессования

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВКЛАДОК И ВИНИРОВ МЕТОДОМ ПРЕССОВАНИЯ

В настоящее время существует пять основных способов улучшения эстетики зубов:

• прямые композитные реставрации (пломбы, виниры);

• прямые + непрямые композитные реставрации;

• непрямые композитные реставрации (вкладки, накладки, виниры);

• керамические конструкции (вкладки, наклад­ки, виниры);

•коронки (композитные, цельнокерамические и металлокерамические).

Благодаря прямым композитным реставрациям можно достичь высокоэстетичных результатов. Од­нако работа с композитом требует от врача опреде­ленных навыков и художественных способностей. Изготовление непрямых композитных реставраций в какой-то степени разделяет степень ответствен­ности врача с зубным техником, но не оказывает влияние на степень изнашиваемости . Это означает, что композитные реставрации имеют тенденцию со временем терять свою поверхностную анатомию и текстуру.

Керамические реставрации представляют собой отличную эстетическую альтернативу и композит­ным реставрациям, и металлокерамическим конст­рукциям. Преимущества цельнокерамических рес­тавраций состоят в том, что они обладают устойчи­востью к абразии, бесконечно долго сохраняют цвет, блеск и текстуру, выглядят наиболее естест­венно, являются износостойкими, менее подверже­ны переломам (в отличие от композитных рестав­раций), а также обладают хорошей биосовместимостью. В отличие от металлокерамических реставраций, цельнокерамические позволяют уменьшить потерю зубных тканей и снижают риск возникновения потенциальной аллергии к металлам.

В настоящее время наиболее извест­ны и получили распространение следующие спосо­бы изготовления цельнокерамических реставраций (в т. ч. вкладки, накладки, виниры и разные комби­нации вкладок и виниров типа винирлеев):

• литье каркасов с последующей облицовкой;

• фрезерование керамического блока по компью­терной программе;

• обжиг на огнеупорной модели или на платино­вой фольге;

• пропитка порошка корунда с последующей об­лицовкой;

• прессование.

Метод горячего прессования по выплавляемым моделям, на основе литьевого способа обработки, позволяет детально восстановить индивидуальные цветовые структуры зуба и обеспечивает превос­ходную точность прилегания к твердым тканям ес­тественных зубов.

К методу горячего прессования относятся систе­мы IPS EMPRESS 1 и EMPRESS 2. Именно эти си­стемы, включающие в себя комплексы материалов и оборудования, применяются при изготовлении керамических вкладок и вини­ров, а также цельнокерамических коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности.

В чем преимущество данных керами­ческих систем? Главное, их достоинство заключается в том, что они по твердости, модулю эластичнос­ти и коэффициенту термического расширения бо­лее совместимы с зубными тканями, чем композит­ные материалы. Эти системы представляют собой новое поколение стеклокерамики, упроченной лей­цитом, стимулирующей рост кристаллов. В ходе прессования горячего керамического материала в стеклянной матрице образуются кристаллы лейци­та, которые затем соединяются в подобие единого монокристалла.

Технология EMPRESS 2 представляет собой на­иболее усовершенствованную систему по сравне­нию с IPS EMPRESS 1. Повышенная кристаллич­ность ее микроструктуры улучшает внутреннее со­противление материала и позволяет в три раза уве­личить прочность к перелому. Особым свойством прессованной стеклокерамики на основе дисиликата лития является также то, что при использовании этого материала можно воспроизводить любые до­полнительные элементы ретенции желаемой фор­мы (в виде ящика, бороздки и др.). Это является еще одним ее преимуществом по сравнению с дру­гими системами, в т. ч. IPS EMPRESS, при работе с которой стараются избегать создания ретенционных пунктов, а при подготовке полости даже увели­чивают углы наклона стенок полости и закругляют все внутренние углы.

Применение адгезивной техники фиксации и по­вышенная прочность данного вида керамики позво­ляют существенно уменьшить потерю зубных тка­ней при подготовке к наложению реставрации. Так, применение системы IPS EMPRESS позволяет уменьшить толщину снятия зубных тканей до 1,3 мм (для сравнения: при обработке зуба под ме­таллокерамику это значение варьирует от 1,4 до 1,7 мм), а при работе с системой EMPRESS 2 редук­ция ткани составляет всего 1 мм.

Проведенные специалистами исследования по­казывают, что зубы с керамическими реставрациями, установленными с помощью адгезивной фикса­ции, имеют силу и прочность, аналогичные состоя­нию интактного зуба, в котором сила давления же­сткой, но хрупкой эмали передается через дентинно-эмалевое соединение и распределяется более мягким и податливым дентином.

Безусловно, технические возможности исполь­зуемых материалов существенно расширяют грани­цы их клинического применения.

По методу IPS EMPRESS с использованием ад­гезивной техники могут быть восстановлены де­фекты коронковых частей всех групп зубов с уче­том индивидуального подбора цвета. В клинике «Витал EBB» мы изготавливаем из этого материала вкладки. Различают вкладки типов inlay, onlay и overlay.

Вкладку типа inlay располагают внутри коронки зуба. При этом она не покрывает жевательную по­верхность зуба. Ее ретенцию обеспечивают препа­рированные стенки полости.

Вкладка типа onlay покрывает всю жевательную поверхность зуба. Ретенция обеспечивается за счет окклюзионной и апроксимальной фиксации в по­лости.

Вкладка типа overlay покрывает не менее одного бугорка, чаще — все бугорки, достигая обеих апроксимальных поверхностей. Окклюзионный бугорок укрепляется уступом и срезом. Бугорок, не соприка­сающийся при окклюзии с зубом-антагонистом, име­ет дополнительную околокоронковую фиксацию.

Вкладки более долговечны, чем пломбы из ком­позитных материалов. Но показания к применению вкладок очень ограничены. В медицинской фирме «Витал EBB» изготовление вкладок проводится в следующих случаях:

• для замещения дефектов при пломбировании полостей 1 и 2 классов средней и большой величи­ны. При этом глубина полости должна быть не ме­нее 1,5 мм (если меньше, то лучше применять композитный материал, иначе приходится удалять слишком большое количество твердых тканей, т. к. необходимо более обширное инвазивное вмеша­тельство);

• при лечении эндодонтически ослабленных зу­бов;

• при наличии аллергической реакции на ме­талл;

• в случаях, когда зубы-антагонисты уже имеют керамические реставрации (для снижения степени агрессивности);

• на зубах, где трудно создать необходимую ре­тенцию.

По методу EMPRESS 2 с использованием адгезивной техники в нашей клинике изготавливаются виниры для центральной группы зубов, а также мостовидные зубные протезы небольшой протя­женности (на 3 единицы).

Применение керамических систем IPS EMPRESS и EMPRESS 2 ограниченно:

1) при заболеваниях пародонта, особенно при выраженном гингивите и пародонтите, а также при подвижности зубов;

2) при нарушениях окклюзии;

3) при повышенной чувствительности твердых тканей зубов.

Применение керамических систем противопока­зано:

1) при наличии парафункций (например, бруксизм);

2) при наличии вредных привычек и при несо­блюдении гигиены полости рта;

3) при геперализованной форме флюороза:

4) при наличии обширных реставраций, затруд­няющих фиксацию;

5) при стойких нарушениях окклюзии. При изготовлении керамических виниров необ­ходимо учесть, что нет пробной цементации виниров. Здесь либо все, либо ничего. В отличие от рабо­ты по изготовлению мостовидного протеза, у паци­ента нет возможности оценить свой «новый вид», прежде чем будет выполнена окончательная цемен­тация. Нет времени для примерок, все должно быть сделано сразу. Кроме этого, возникают определен­ные сложности при изготовлении временных виниров, и особенно при их удалении. Все эти проблемы вызывают дискомфорт у пациентов, поэтому они должны быть предварительно согласованы.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК И ВИНИРОВ

Первое посещение

1. Подготовка

Проводится очистка зубов профессиональной пастой, или пемзой, смоченной в дезрастворе, уда­ляются все внешние пятна. После инфильтрационной или проводниковой анестезии прокладывается ретракционная нить, необходимая для определения будущей границы реставрации. При изготовлении винирных реставраций наложение нити выполня­ется после проведения основной препаровки.

2. Препарирование

Вкладки

Препарирование проводится аналогично, как и под вкладки из композитных материалов. Возмож­но применение специальной методики подготовки, когда после первичного препарирования и удале­ния пораженных тканей зуба рекомендуется полно­стью заполнить полость цинк-фосфатным или стеклоиономерным цементом, а после затвердения выполнить собственно препарирование с помощью конических алмазных боров (угол конуса 6 граду­сов) или цилиндрических алмазных боров с закруг­ленными торцевыми поверхностями. Оптимальная толщина для фарфоровых реставраций — 2,5 мм (не менее 1,5 мм). Нет необходимости создавать парал­лельные стенки и глубокую ящикообразную по­лость (как для золотых вкладок), посадку с трени­ем (как для металлических вкладок). Не требуется и даже противопоказан классический скос эмали, не создаются ретенционные пункты и «расширения для профилактики». Все углы и точки углов долж­ны быть обязательно закруглены, в т. ч. внутренние углы и линии. Боковые стенки полости формируют расходящимися в направлении от дна к поверхнос­ти эмали на 6-10-15 градусов. Увеличение угла на­клона стенок способствует более легкому введению и выведению реставрации во время примерки. Од­нако скос не должен быть чрезмерным, чтобы не снимать дополнительно ткани зуба.

Конфигурация надпульпарной части полости может варьировать в соответствии с глубиной препаровки. Нет необходимости в формировании классического плоского дна, перпендикулярного оси зуба. В случае когда полость небольшая и по­верхностная, необходимо ее углубление в области центральной ямки, параллельно скатам бугров, — это обеспечивает увеличение толщины централь­ной части вкладки до размеров боковых участков.

В многоповерхностных вкладках (накладках) не­обходимо удалять апроксимальный контакт со смежным зубом в области расширяющихся поверх­ностей и на апроксимально-пришеечном уступе. В области апроксимальной полости толщина уступа должна быть не менее 1,5 мм. При замене бугорка необходимо выполнить уступ без скоса. Полость должна быть сформирована таким образом, чтобы во время боковых движений нижней челюсти кон­такт с антагонистами отсутствовал или был мини­мальным.

Высоту бугра и толщину всех поверхностей, на­ходящихся в окклюзии, необходимо редуцировать на 1,5-2 мм. Углы бугра должны быть закруглены, чтобы предотвратить перелом керамики в этих уча­стках.

Во время препарирования желательно провести наложение коффердама.

В случае изготовления вкладки обычным спосо­бом (а не специальным, как указано выше), препа­рирование заканчивается изготовлением подклад­ки на дне сформированной полости, для чего, как правило, используется стеклоиономерный цемент.

Виниры

а) Если зубы прямые и ровные, то редуцируется примерно 0,5 мм эмали. Редукция выполняется ал­мазным бором конусообразной формы с закруглен­ным концом. В начале специальным калибровоч­ным шаровидным бором проводится маркирование глубины препарирования. При необходимости по центру вестибулярной поверхности коронки мож­но снять более толстый слой зубных тканей. Но по режущему краю и проксимальным поверхностям препарирование должно проводиться в пределах эмали. Большинство неудач в реставрации керами­ческими винирами связано с краевыми расслоения­ми. Расслоения особенно часто сопровождают рес­таврацию в том случае, когда по краям зоны подго­товки в процессе препарирования обнажается ден­тин.

Известны четыре типа подготовки коронок под керамические виниры:

1) препарирование только вестибулярной по­верхности зуба;

2) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края с сохранением последнего;

3) то же + более глубокое снятие зубных тканей;

4) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края с его сошлифовыванием.

б) Если у пациента неровные зубы, их контуры выправляются, они выравниваются и после этого препарируются в соответствии с пунктом А.

в) Препарируемая поверхность расширяется до десневого гребешка и на проксимальные поверхно­сти без нарушения контакта. В некоторых случаях полезно слегка подработать контакты абразивной полоской с алмазным напылением, чтобы обеспе­чить подготовку индивидуального штампа. Можно вывести препарируемую поверхность за угол лингвально-проксимальной линии, чтобы полностью закрыть и изолировать любые реставрации.

При наличии открытых межзубных промежут­ков возле десны проксимальная линия винира должна быть расположена как можно дальше лингвально, чтобы края были невидимы.

г) Закрытие диастем винирами требует, чтобы линия края располагалась как можно ближе к углу лингвопроксимальной линии. Это не только помо­гает скрыть края, но и обеспечит плавный переход винира к зубу. Необходимо убрать любые подрезы на проходе для введения. Это обычно требует от­крытия диастемы.