История болезни неврологического больного с синдромом глазодвигательных нарушений

V.Тройничный нерв.

Акт жевания не нарушен, нижняя челюсть  нормально участвует в акте жевания. Нижнечелюстной рефлекс не усилен. Болей в лице – в зонах иннервации 1,2,3 ветвей тройничного нерва ,в курковых зонах нет. Точки выхода кожных ветвей(точки Балле:1 ветвь- в супраорбитальной вырезке, 2 ветвь – в fossa canina,3 ветвь- в средней точке подбородочной ямки) безболезненны. Тактильная, температурная, болевая чувствительность по ходу ветвей и в зонах Зельдера не изменена.Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы сохранены.

VII.Лицевой нерв.

В покое лицо симметричное,носогубные, щечные,лобные складки не сглажены, выражены нормально. Объем мимических движений сохранён : поднятие бровей, нахмуривание лба, наморщивание носа, зажмуривание глаз, показывание зубов, свист, надувание щёк. Симптом  «ресниц», «ракетки» ,симптом Белла отрицательный с обеих сторон. На момент осмотра слезотечения нет, но до госпитализации имел место ряд случаев, сопровождающих тошноту,рвоту,головную боль. Гиперакузии как таковой нет , но временами повышенная чувствительность в шуму. Вкусовая чувствительность без изменений, надбровный рефлекс сохранён.

VIII.Преддверно-улитковый нерв.

Острота слуха не изменена. Восприятие шепотной речи не нарушено. Проверка остроты  слуха проводилась с расстояния 3-4 метра, исследование с больших  расстояний не проводилось в виду отсутствия возможностей.

IX,X.Языкоглоточный,блуждающий нервы.

Голос звучный,речь четкая,акт глотания не нарушен.Высота стояния мягкого нёба и сокращение его при фонации не изменены, язычок от средней линии не отклонен, вкусовая чувствительность на задней трети языка без изменений. Сердцебиение и дыхание не нарушены. Глоточный и небный рефлекс сохранены. Рефлексы  орального автоматизма (хоботковый, дистанс-оральный,назолабиальный,ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи) отрицательны.

XI.Добавочный нерв.

Положение головы в покое не нарушено, объем движений головы не изменён. Повороты головы , поднимание плеч безболезненно и в полном объеме.

XII.Подъязычный нерв.

Положение языка в покое в  полости рта и при движении вперед не изменено,от средней линии не отклонено. Гиперкинезов и фибриллярных подергиваний мышц языка нет.

Двигательная  функция.

Положение тела активное. Походка  без особенностей. Наблюдается содружественное движение рук при ходьбе, сгибание ног в коленных и голеностопных суставах при наклоне туловища назад, т.е. физиологические синкинезии сохранны. Скорость движений нормальная, не изменена, одинакова с обеих сторон. Судорог нет.

Мышечных атрофий нет. Фибрилляций ,фасцикуляций,подергиваний не отмечается. Объем движений сохранен во всех суставах. На момент осмотра отмечается лишь умеренная болезненность в межлопаточной области в связи с предшествующей накануне люмбальной пункцией. Сила мышц по шкале оценки – 5 баллов,т.е. нормальная мышечная сила. Мышечный тонус в норме, гипотонии, повышения тонуса по экстрапирамидному или пирамидному типу нет,признаков поражения центрального или периферического мотонейрона по данному критерию нет. Клонусов стоп,коленных чашечек,локального дефанса мышц не отмечается.

Гиперкинезов нет.

Физиологические рефлексы: глубокие и периостальные (карпорадиальный, сгибательно-локтевой,разгибательно-локтевой,коленный,ихиллов рефлекс) и поверхностные ( верхний , средний,нижний брюшной и подошвенный)   живые, без изменений. Патологические рефлексы: кистевые (Россолимо), стопные разгибательные ( Бабинского,Гордона,Шеффера,Оппенгейма),и стопные сгибательные(Россолимо,Жуковского,Бехтерева) отрицательные с обеих сторон.

Координаторная сфера.

Походка без изменений, ровная, уверенная. Устойчивость в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами,без отклонения. Диадохокинез сохранен. Попадание при пальце-носовой и пяточно-коленной пробе .Почерк и речь не изменены. Физиологический нистагм сохранен, патологический отсутствует.

Таким образом, нет признаков  поражения пути глубокой чувствительности, червя и полушария мозжечка, вестибулярного анализатора, лобной доли(астазии-абазии).

Чувствительная  сфера.

Вынужденного положения  тела для уменьшения болевого синдрома нет. На момент осмотра – лишь несильная  болезненность в межлопаточной  области в связи с предшествующей накануне люмбальной пункцией и как следствие – ограничение объема движений позвоночника. Болей и парестезий не отмечается. Пальпация лестничной,грушевидной мышц,остистых отростков позвонков безболезненная. Болевые симптомы натяжения (Ласега, Вассермана,Нери).Болезненности по ходу седалищного нерва при сгибании в тазобедренном суставе (симптом Ласега) , болезненночти в пояснице при наклоне головы вперёд(симптом Нери) , белезненности передней поверхности бедра при попытке поднять вытянутую ногу в положении на лёжа на животе(симптом Вассрмана) нет. То есть все три симптома отрицательны. Тактильная, температурная,вибрационная чувствительность не изменена. Мышечно-суставное чувство сохранено.Признаков сенситивной атаксии нет. Сложные виды чувствительности(двумерно-пространственное, стереогноз,дискриминационная чувствительность) сохранены.

 

Вегетативная  нервная система.

Трофика кожи и ее придатков  не нарушена. Кожа физиологической окраси, артропатий и местного гипергидроза нет.

Отклонений со стороны  вегетативного тонуса в состоянии  относительного покоя нет.

Вегетативное обеспечение  эмоциональной, умственной, физической деятельности удовлетворительное.

Нарушения функции тазовых  органов не отмечается.

 

Исследование  высших корковых функций.

Исследование импрессивной речи показало полное понимание своей и чужой речи, понимание умышленно извращенных слов, пословиц, крылатых фраз ,метафор. Полное понимание смысловых отношений, рассказов.Парафазий нет.Исследование экспрессивной речи показало отсутствие каких-либо отклонений, наличие возможности спонтанной речи, способности повторять слова,называть слоги, предметы  без подсказки.

Исследование функции  письма показало отсутствие отклонений, возможность письма под диктовку, списывания текста,произвольного письма.

Исследование функции  чтения показало отсутствие каких-либо отклонений , способность к чтению слогов и слов, фраз , пересказыванию текста.

Исследование функции  счета показало способность вычитать и складывать односложные числа, наличие функции автоматизированного  счета, то есть отклонений не выявлено.

Функция гнозиса не нарушена. Сохранена способность узнавать предметы,звуки,запахи,собственные части тела. Нарушений схемы тела нет. Есть критическое отношение к собственному нездоровью.

Функция праксиса(моторного,идеаторного,идеомоторного,констуктивного) не нарушена. Сохранена способность к реальным действиям, к воображаемым действиям, к повседневным(привычным)действиям, сохранена способность самостоятельно конструировать различные геометрические фигуры.

Когнитивные функции, такие  как внимание,память,интеллект, не нарушены. В процессе беседы с пациенткой отмечены нормальное понимание и усвоение информации,ее осмысливание и сопоставление, сохранена способность ассоциировать полученную информацию, формировать критическое отношение к себе и окружающим.

Со стороны эмоциональной  сферы – нет резких отклонений, нарушений сна, депрессии. Имеет  место лёгкий оттенок эйфории , что скорее всего связано с личностными особенностями данной пациентки.

VI.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ  МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.ЗАКЛЮЧЕНИЯ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ.

1.Анализ крови от 29.01.2013г

Микрореакция отрицательная

Эритоциты 4,5х10*12 /л

Гемоглобин 140 г/л

Лейкоциты 4,6х10*9/л

Эозинофилы 1%

Палочки 1%

Сегментоядерные 48

Лимфоциты 48

Моноциты 2

СОЭ 12 мм/час

2.Биохимический анализ крови :

Глюкоза 3,0(норма 3,0-6,1ммоль/л)

Мочевина 3,0 ( норма 2,5-8,5 ммоль/л)

АЛАТ 0,4ммоль(чл) (норма 0,1-0,45)

АСАТ 035 (норма 0,1-0,68)

Билирубин общий 9,0мкмоль /л (норма 8,2-20,5 мколь/л),свободный 9,0(норма 3,4-20,5)

3.Общий анализ мочи от 29.01.2013г.

Белок отрицательный, сахар  отрицательный, лейкоциты 2-3 в поле зрения

4.Исследование спинномозговой жидкости от 06.02.2013г.

Глюкоза в ликворе ( ммоль/л) =   2.90(норма 2.70-3.70)

Хлориды в ликворе ( ммоль/л) = 120.90(норма 118-130).

Белок (г) = 0,31 ( норма 0,15-0,45)

Цитоз в ликворе = 2 клетки : лимфоциты (норма 1-3)

Ликвор на КУМ = не найдены

Атипичные клетки = не найдены

Вид эритроцитов = свежие

5.МРТ головного мозга от 05.02.2013г.

Описание:

Получены Т2 и Т1 взвешенные изображения, FLAIR томограммы головного мозга в трех проекциях. Срединные структуры мозга не смещены. В белом евществе лобных долей субкортикально и перивентрикулярно определяются единичные мелкие очаги демиелинизации без признаков перифокального отека. Боковые желудочки мозга не расширены, симметричны. III желудочек не расширен. IV желудочек не изменен. Базальные цистеры мозга не расширены, не деформированы. Конвекститальные субарахноидальные пространства и борозды не изменены. Гипофиз в размерах не увеличен, обычно структуры. Параселлярные структуры – без особеностей. Внутренние слуховые проходы не расширены,симметричны. Церебро-спинальный переход сформирован правильно, миндалины мозжечка расположены обычно. Локальные расширения субарахноидального пространства , размерами 10х29х6 мм. Магистральные артерии основания головного мозга имеют обычный ход, признаов локальных расширений , артерио-венозных мальформаций не выявлено.

Определяется гиперинтенсивный по Т2 и Т1 ВИ сигнал от нижнего сагиттального, поперечного и сигмовилого ( в меньшей степени ) венозных синусов слева, луковицы  и проксимальных отделов внутренней яремной вены слева. Определяются пристеночное повышение сигнала по Т2 ВИ от ячеек сосцевидного отростка левой височной кости ( вероятно, за счет умеренного отека).

Заключение : МР признаки тромбообразования луковицы и проксимальных отделов внутренней яремной вены слева, поперечного и сигмовидного венозных синусов слева, нижнего сагиттального синуса. Очаговые изменения вещества мозга дистрофического характера . Ретроцеребеллярная киста. Умеренные инфильтративные изменения сосцевидного отростка левой височной кости.

6.Исследование глазного дна

Сужение артерий, небольшое  расширение вен . Подозрение на застойные  диски зрительных нервов обоих глаз.Около верхне-височного края диска микрогеморрагии, извитость сосудов.

7.Компьютерная томография

Кора мозга и белое  вещество развиты нормально.Срединные структуры мозга не смещены. Очагов патологически измененной плотности в веществе больших полушарий , стволовых структурах и мозжечке не выявлено. Желудочки мозга не расширены, форма их не изменена,боковые желудочки симметричны. Базальные ликворные цистерны не деформированы . Субарахноидальные пространства больших полушарий и мозжечка выражены обычно, борозды- без особенностей.Турецкое седло не изменено.Параселлярные структуры – без особенностей .Допольнительных образований в области мостомозжечковых углов не выявлено . Миндалины мозжечка расположены обычно. Внутенние слуховые проходы не расширены , симметричны . Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно,удовлетворительной пневматизации. Интраорбитальные структуры – без изменений.

Заключение: на основании  КТ картины, данных за структурные изменения  головного мозга не получено.

8.Заключение ЛОР-врача

При осмотре ЛОР-врача патологий не выявлено

VII.СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1.Синдром глазодвигательных нарушений

Имеются признаки  поражения VI пары и IV пары:

-Сходящееся косоглазие ( имело место при поступлении, в дальнейшем постепенно исчезло, на момент осмотра не выявлено)

-диплопия ( вверх и в стороны – отводящий нерв, при взгляде «под  ноги» - блоковый нерв)

2.Цефалгический синдром

- сильная ,резкая головная боль, наивысшей силы – в левых отделах головы,имеет место распространение в другие отделы, возникает спонтанно,приступообразно.

VIII.ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Симптоматика пареза одной  мышцы глаза, а именно латеральной , даёт основание полагать, что имеется изолированное поражение нерва(корешка) отводящего нерва (6 пара).Именно самого нерва, а не его ядра, поскольку нет паралича/пареза лицевой мускулатуры , признаков альтернирующего синдрома Фовилля, паралича взора в направлении пораженной мышцы , возможных при поражении ядра отводящего нерва.

Но поскольку на одном  из осмотров пациентка указала на двоение в глазах при взгляде  «под ноги»,что является патогномоничным признаком поражения блокового нерва (4 пара), иннервирующего верхнюю косую мышцу глаза, возможно поражение блокового нерва. Сходящееся косоглазие так же может указывать на его поражение.