История болезни неврологического больного с синдромом глазодвигательных нарушений

ГБОУ ВПО   ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера Минздрава России

Кафедра неврологии лечебного факультета им. проф.В.П.первушина

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Хегай  О.В.

409 группа, лечебный факультет

Преподаватель:доцент , к.м.н. Селянина Наталья Васильевна

 

Курируемый больной:

Бурцева Мария Сергеевна

 

Диагноз: 1.Синдром глазодвигательных растройств (наружная офтальмоплегия слева) .2.Цереберальный венозный тромбоз

 

 

Даты курации : 07.02.2013 – 09.02.2013

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ( ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ)

1.Ф.И.О. Бурцева Мария  Сергеевна

2.Дата рождения , возраст : 24.05.1989г.,

3.Национальность : русская

4.Образование : сред.специальное

5.Профессия : студентка

6.Место работы : Кунгурский сельско-хозяйственный колледж.

7.Дата поступления :31.01.2013г.

8.Диагноз направившего  учреждения :Наружная офтальмоплегия слева. Демиелинизирующие заболевание нервной системы неустановленного генеза(под вопросом)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации предъявляла жалобы на двоение в глазах и боль в межлопаточной области .Двоение в глазах отмечает преимущественно при взгляде вперёд, вверх и в стороны.

Боль в спине(межлопаточной области) связывает с предшествующей накануне пункцией .Беспокоит только при активных движениях, купируется покоем.

На момент поступления  в ПККБ 31.01.2013г. жалобы на сильную  головную боль, двоение в глазах, умеренное головокружение , слабость, утомляемость и общую усталость..

Детализация жалоб :1) головная боль :сильная , впервые возникла 12.01.2013г.  Наивысшую силу головной боли отмечает в левой части головы. Иногда сопровождается головокружением. Со слов пациентки – начало эпизода болей спонтанное, приступообразное,без каких-либо предшествующих провоцирующих факторов. Купировались аскофеном.

2)Двоение в глазах : впервые возникло 22.01.2013г. Двоение в глазах постоянно при взгляде вперёд и в стороны (вправо и влево). Пациентка отмечает тот факт, что при попытке сфокусировать взгляд путем прищуривания или закрытия одного глаза двоение приобретает менее выраженный характер. Но поскольку эти приспособительные действия вызывают головную боль и головокружение, долго концентрировать взгляд на одном объекте больная не может.

3)Головокружение: время возникновения первого эпизода приблизительно совпадает с временем первых головных болей, т.е.12.01.2013г.,умеренной интенсивности, возникает периодически ,подобные эпизоды пациентка отмечает преимущественно при движениях, связанных с резкой сменой положения тела ,которые сильно не беспокоят , а также на высоте головных болей .Купируется («проходит само по себе») самостоятельно.

 

III.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В ПККБ поступила 31.01.2013г.

Пациентка считает себя больной с 7 января 2013г.В этот день отметила следующие изменения : 1) До полудня - резкое падение АД 80/45 м .рт.ст. При комфортном рабочем давлении – 120-110/80 мм.рт.ст. Как отметила больная – постоянно самостоятельно контролировала АД, поскольку имеют место колебания давления, возникавшие и ранее,но меньшей выраженности. 2)Вечером того же дня – подъем температуры тела до 38 град. С, а в последующие два дня – 39,4-39,6 град.С.

В связи с этим состоянием была вызвана скорая медицинская  помощь.Была предпринята медикаментозная терапия, повлекшая нормализацию температуры и АД. Точное описание медикаментозного лечения,предпринятого работниками СМП больная дать не может. В дальнейшем подъема температуры и падения АД не было.

Сама больная данное состояние  связывает с простудой.

После этого эпизода ухудшения  состояния здоровья начался ряд следующих жалоб : шум в левом ухе, тошнота, рвота, головная боль,светобоязнь,слезотечение, двоение в глазах примерно в следующем хронологическом порядке.

Шум в левом ухе впервые  возник спустя небольшой промежуток времени –примерно через сутки  после подъема температуры .Затем возникал периодически, преимущественно по вечерам, спонтанно, ничем не провоцировался, купировался самостоятельно.

Затем, спустя несколько суток, а именно 12 января 2013г. возникла сильная тошнота с последующей рвотой, вызывающей облегчение. С приемом пищи не связывает. Имели место частые повторы данного эпизода. Примерно в это же время развилась светобоязнь, умеренное слезотечение.  Спустя несколько часов, в послеобеденное время возникла спонтанная, резкая головная боль в левой части головы, наивысшую силу имела в точках начала, то есть в левых отделах головы, но распространялась и на другие отделы. В ряде случаев : с левой лобно-височной части к затылочной,затем –к теменной и к правой лобно-височной (пациентка показывает руками).Возникала спонтанно , без каких-либо предшествующих провоцирующих факторов . Периодически такие эпизоды повторялись, в ряде случаев сопровождались головокружением. Купировала такие приступы аскофеном.(по совету знакомых мед.работников).

Затем, с 22 января 2013г.– двоение в глазах при взгляде в стороны, вверх и вниз. Двоение в глазах постоянно при взгляде вперёд и в стороны (вправо и влево). Пациентка отмечает тот факт, что при попытке сфокусировать взгляд путем прищуривания или закрытия одного глаза двоение приобретает менее выраженный характер. Эти приспособительные действия вызывают головную боль и головокружение,в связи с чем долго концентрировать взгляд на одном объекте больная не может.

Обратилась за помощью  по месту жительства в ЦРБ Кишертьского района.

31 января 2013г. обратилась  за помощью в поликлинику ПККБ связи с тем, что описанные выше жалобы перестали купироваться и самокупироваться. Из Поликлиники ПККБ была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ПО ТАРЕЕВУ(посимптомный)

Y,Жалобы

Диплопия

рвота

 

Тошнота

t

терапия СМП

АД прием аскофена

на

Экспертный  анамнез

Полис ОМС, больничный лист с 31.01.2013г

IV.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Семейный  анамнез.Родилась в Усть-Кишертьском районе Пермского края. Возраст родителей при рождении : мать – 17 лет, отец – 22 года. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала,без психических отклонений, успеваемость в школе хорошая.Гинекологический анамнез: менструации начались в 13 лет, беременность и аборты отрицает.

Трудовой  анамнез. В настоящее время является студенткой Кунгурского сельско-хозяйственного колледжа. Имело место временное трудоустройство на неполную занятость . Начала работать в 18 лет. 2 года работала продавцом, в настоящее время не работает. Профессиональные вредности отрицает.

В детстве перенесла ангину, операций и травм не было. Хронические  патологии и связанный с ними постоянный прием препаратов отрицает.

Туберкулез, венерические заболевания,психические заболевания отрицает.Отмечает аллергию на антибиотики пенициллинового ряд и цитрусовые.

 

Материально-бытовые условия  удовлетворительные. Проживает с  родителями, питание регулярное, вредные  привычки отрицает.

 

Генеалогический (наследственный) анамнез

Сведений о состоянии

Здоровья прародителей

Не помнит. Мать и отец

здоровы . Таким образом,нет

основания предполагать

наследственную патологию.

 

V.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО.

Общесоматический  статус : телосложение по нормостеническому типу, питание регулярное, сбалансированное, кожные покровы физиологической окраски, видимые слизистые оболочки – без изменений. Температура тела на момент осмотра нормальная, 36,6 С.

Система кровообращения. Болей в области сердца нет,одышки,приступов удушья, кашля ,отёков не отмечает.  Пульс ритмичный, ???сколько, на момент осмотра АД в норме, но со слов пациентки – имеет место периодическая гипотония при рабочем (комфортном) АД 110-120/80.

Система дыхания.Дыхание через нос свободное,отделяемого из носа и носовых кровотечений нет, ощущения царапанья в горле ,охриплости голоса, болезненности дыхания не отмечает. Иногда отмечает ощущение сухости во рту, но сама больная связывает этот факт со случайным дыханием через рот во время сна.

Кашля ,выделения мокроты  и кровохарканья не отмечается.Болей в грудной клетке нет.

Система пищеварения. Аппетит сохранен,отвращения к пище нет.Насыщаемость нормальная.Вкус во рту обычный,без изменений, глотание и прохождение пищи по пищеводу без изменений. Отрыжки, изжоги нет .До поступления в стационар больная жаловалась на сильную тошноту,возникающую спонтанно, на высоте которой – рвота, приносящая облегчение.С приемом пищи не связывает. Стул регулярный, без особенностей.Акт дефекации не затруднен.

Мочеполовая система.Болей в поясничной области,крестце,над лобком нет.Мочеиспускание без особенностей, дизурических явлений нет.

Опорно-двигательная система.Болей в костях конечностей,суставах,позвоночника,плоских костях не отмечается.Припухлостей ,утренней скованности,ограничения движений нет.На момент осмотра- несильные боли в межлопаточной области,возникающие при активных движениях , что связано с предшествующей накануне люмбальной пункцией.

Эндокринная система.Аномальной жажды,изменений аппетита нет. Кожного зуда,чрезмерной сухости кожи нет. Нарушений роста и телосложения не отмечается,отложение жира по абдоминальному типу. Кожные покровы физиологической окраски. Оволосение по женскому типу.

Система крови. Лихорадок, аномального сердцебиения, одышки при физической нагрузке нет. Похудения и уменьшения массы тела не отмечается. Лимфоузлы без изменений. Имеет место случаи спонтанных головокружений , возникающих на фоне головных болей . Обморок по словам пациентки имел место только один раз в жизни , был связан с сильным психоэмоциональным напряжением.

Печень,желчные пути. Болей в правом подреберье ,чувства тяжести нет. Кожного зуда,желтухи,кровотечений не отмечается. Увеличения живота, лихорадок нет.

 

Неврологический статус.

Общемозговые  симптомы. Сознание ясное : полная сохранность сознания, адекватная реакция на окружающее, полная ориентация, бодрствование.

Оценка сознания по шкале  Глазго 15 баллов. (4балла-открывание глаз спонтанное,6 баллов-движение по словесной  инструкции,5баллов-сохранение ориентации и быстрые ответы).Жалобы на головную боль ,наивысшая сила которой – в левой части головы , но имеет место распространение в другие отделы. Возникает периодически ,спонтанно,приступообразно,без каких-либо предшествующих провоцирующих факторов, до госпитализации купировалась аскофеном, в ряде случаев сопровождается головокружением. Жалоб на тошноту и рвоту в настоящее время не предъявляет, однако указывает на наличие сильной тошноты с рвотой ,приносящей облегчение, которые возникали спонтанно ,с приемом пищи не связывает.Такие эпизоды повторялись в течение всех суток 12 января 2013г. Постепенно самокупировались по истечению 2-3 дней.

Менингеальные симптомы. На момент осмотра светобоязни нет, но в прошлом отмечает несколько случаев , первый эпизод – 12января 2013г. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, верхние, средние , нижние симптомы Брудзинского отрицательные.

Черепные  нервы.

I.Обонятельный нерв.

Обоняние не изменено, обе  половины носа одинаково восприимчивы к запаху.Обонятельных галлюцинаций нет.

II.Зрительный нерв.

Острота зрения =1 с обеих  сторон. Выпадения полей зрений (скотом,гемианопсий) не выявлено.Зрительных галлюцинаций нет. Исследования глазного дна не проводилось.

III,IV,VI.Глазодвигательный,блоковый,отводящий

Двоение в глазах .До поступления в стационар больная указывала на двоение в глазах при взгляде вперёд,в стороны (вправо и влево).Однако на момент осмотра неоднократно указала на двоение в глазах при взгляде «под ноги». Также больной отмечен тот факт, что при попытке сфокусировать взгляд путем прищуривания, закрытия одного из глаз, двоение в глазах менее выражено.Однако эти действия сопровождаются головокружением,в ряде случаев- головной болью, поэтому долго концентрировать взор на одном объекте больной достаточно затруднительно. В период от поступления в стационар до момента осмотра отмечает положительную динамику , то есть двоение в глазах на момент осмотра гораздо менее выражено, чем при поступлении.

Косоглазия на момент осмотра  нет,но отмечалось ранее.Выстояния глазных яблок нет. Объем движений глазных яблок кнаружи снижен . Зрачки одинаковы с обеих сторон, реакция на свет одинакова с обеих сторон, аккомодация и конвергенция без изменений.