Ишемический инсульт

Борьба с отеком мозга, направленная на снятие цитотоксического и перифокального отека  

Наиболее перспективны кортикостероиды, в частности, дексаметазон, который в 6 раз активнее преднизолона, не вызывает задержки калия. В первые 2–3 дня инсульта дексаметазон назначают в дозе 16–20 мг/сут внутривенно капельно или струйно (по 4 мг каждые 6 часов) с постепенным снижением суточной дозы – 12–8–4 мг. Затем, если позволяет состояние больного, переходят на пероральный прием препарата. Продолжительность приема дексаметазона зависит от тяжести инсульта и выраженности отека головного мозга.  

Вторая группа препаратов, к сожалению, очень редко используемая для снятия отека мозга, – осмотические диуретики. Некоторые авторы считают, что осмотические диуретики более эффективны, чем кортикостероиды. Используется маннитол в дозе 0,5–1 г/кг внутривенно капельно в виде 10–20% р–ра, приготовленного extempore на физиологическом растворе или 5% глюкозе. Максимальная разовая доза препарата – 3 г/кг. Однако при его применении следует помнить о таком неприятном феномене, как «симптом отдачи», то есть повышение внутричерепного давления в среднем на 30–40% от исходного через 45 мин – 2 часа после введения препарата. С этим побочным эффектом можно бороться, во–первых, дробным введением препарата, разбивая суточную дозу на 2–3 приема, или, во–вторых, вводить между приемами маннитола салуретики, например, фуросемид в дозе 40 мг внутривенно струйно или в/м на физиологическом растворе. Применение только салуретиков (фуросемида и др.), особенно при ишемическом характере инсульта, считается нецелесообразным. Эти препараты вызывают потерю электролитов с мочой, не оказывая значимого снижения внутричерепного давления. Кроме того, салуретики ухудшают микроциркуляцию и нарушают реологические свойства крови, что, в свою очередь, может способствовать увеличению зоны инфаркта и дальнейшему развитию отека мозга.  

Кроме маннитола, из осмодиуретиков можно использовать глицерин, который не обладает «симптомом» отдачи и умеренно действует на системное артериальное давление. Применяется препарат внутривенно капельно в виде 10% р–ра следующего состава (глицерин – 30,0; аскорбинат натрия – 20,0; физиологический раствор – 250,0) в количестве 400–800 мл/сут в течение первых 2–3 дней заболевания. Возможно применение препарата перорально – по 1 г/кг каждые 6 часов.  

К моменту окончания  формирования морфологических инфарктных изменений в веществе мозга большое  значение начинает приобретать так  называемая репаративная терапия инсульта, направленная на улучшение пластичности окружающей здоровой ткани, активацию синаптогенеза, увеличение плотности рецепторов. Вторичные нейропротекторы, обладающие нейротрофическим и нейромодуляторными свойствами, усиливают регенераторно–репаративные процессы. Наряду с ними для ранней репаративной терапии используются производные ГАМК, например, пирацетам, обладающий вазоактивным, метаболическим, антиагрегантным действием. В клинических исследованиях показано, что использование пирацетама в суточной дозе 12 г при в/в применении в острейшей стадии ишемического инсульта снижает 30–дневную летальность при локализации ишемии в полушариях большого мозга. Пирацетам особенно эффективен при ограниченных корковых очагах ишемии. Препарат назначается в суточной дозе 6–12 г в/в первые 10–15 дней ишемического инсульта, далее переходят на пероральный прием, при этом доза препарата уменьшается до 2–4 г/сутки.  

Перспективным направлением в лечении ишемического инсульта представляется поиск эффективной  комбинации лекарственных средств, влияющих на разные этапы патобиохимического каскада при острой церебральной ишемии и стимулирующих восстановительные процессы в нервной ткани. Комбинация лекарственных средств может привести к усилению их действия, а также позволить обходиться сравнительно низкими дозами препаратов, что закономерно уменьшит частоту их побочных эффектов. Возможно использование как комбинации разных нейропротективных и восстановительных средств, так и их добавление к тромболитической терапии. В качестве одной из таких комбинаций в настоящее время используется препарат Фезам, содержащий 400мг ноотропного препарата пирацетама и 25 мг блокатора кальциевых каналов циннаризина. Фезам назначается по 2 капсулы три раза в сутки в течение 4–6 недель ишемического инсульта. Препарат способствует улучшению функционального исхода при ишемическом инсульте, улучшает когнитивные функции, уменьшает головокружение и нарушение координации, снижая возбудимость вестибулярных структур. Препарат хорошо переносится больными, поскольку содержит сравнительно небольшие дозы пирацетама и циннаризина.  

Лечение геморрагического инсульта  

В настоящее время  общепризнанным считается, что геморрагический  инсульт – это нейрохирургическая проблема. В случае проведения консервативной терапии в дополнение к базисным мероприятиям назначаются антагонисты  протеолитических ферментов (апротинин). Для укрепления сосудистой стенки: этамзилат натрия 250 мг 4 р/сутки в/в; препараты кальция, менадион, аскорбиновая кислота. Проводится профилактика вторичного ангиоспазма.  

Эффективность кортикостероидов и возможность их назначения для  отека головного озга при геморрагических инсультах обсуждается до сих пор. При их применении следует помнить о таком противопоказании, как высокое АД. Однако многие авторы считают их назначение возможным и в этом случае, если в клинических симптомах преобладают явления отека мозга.  

В целях купирования  рвоты назначаются нейролептики, например, галоперидол по 0,4–1 мл 0,5% в/м или метоклопрамид по 10 мг в/м.