Гипертензия

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ

И. М. СЕЧЕНОВА 

КАФЕДРА: ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                 Куратор:

                                   студентка 5 курса

                               57 группы

                               лечебного факультета

                               Абрамова Роза. 

                          Преподаватель:

                        Стрельцова Татьяна  Всемировна 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

МОСКВА, 2011

Паспортные  Данные 

Ф.И.О.: Ю. В. А. 

Возраст: 55 лет (29.08.1956 г.) 

Место жительства: г. Москва 

Место работы: Инв.II группы. 

Семейное  положение: Женат 

Дата поступления  в больницу: 31 октября 2011 г. 
 
 

Жалобы 

-на головную боль в затылочной области

-головокружение

-чувство дискомфорта в грудной клетке преимущественно в ночное время

-слабость  в левых конечностях

-подъём АД

-сжимающие  боли за грудиной при небольшой  физической нагрузке, купируемые  нитроглицерином 
 

Анамнез заболевания (Anamnesis Morbi) 

Больным считает себя с 2008 года, после того как был прооперирован по поводу менингиомы

правой  теменно-затылочной области. С этих пор испытывает скачки АД и боли в сердце, купируемые нитроглицерином. Максимум АД отмечался 200/120 мм рт ст, в среднем АД 180/100 мм рт ст.

В тоже время начал испытывать боли в сердце сжимающего характера, при небольшой физической нагрузке, купируемые приемом нитроглицерина.

Периодически  проходит стационарное лечение.

31 октября  поступил в ГКБ 63 по скорой  помощи, ночью, в связи с гипертоническим  кризом. Резко поднялось давление до 200/120 мм рт ст, сильная головная боль, возник как-будто ком в горле, стало тяжело глотать и параллельно боли в сердце при лежание.

Больной страдает гипертонической болезнью 2 ст., ИБС: стенокардия напряжения 2ФК.

При приеме гипотензивных средств наступает улучшение. Принимает амлодипин, энап, карведилол. 

История жизни (Anamnesis Vitae) 

Краткие биографические данные: Родился доношенным, вскармливался молоком матери, рос и развивался нормально, в учебе не отставал, физическое развитие соответствовало возрасту. Образование высшее, бывший мастер спорта по хокею.

Женат, дочь, есть внук. Работал руководителем среднего звена, с 2008 года не работает в связи с инвалидностью II гр. Социально-бытовые условия не менял. Условия жизни хорошие.

Образ жизни пассивный, отдыхает регулярно.

Наличие вредных привычек отрицает.

Наркологические средства не употребляет.

Перенесенные  заболевания: В детстве переболел корью, ветрянкой, перенес пневмонию. Перенос 8 операций на лице по поводу травм. С 2008 года поставлен диагноз жировая дистрофия печени. Страдает хроническим бронхитом и гастритом.

Гемотрансфузию  отрицает. Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.

Семейный  анамнез и наследственность: Отец и мать страдали гипертонической болезнью. Хронических или наследственных заболеваний в роду не имел. Дедушки и бабушки с обоих сторон умерли своей смертью в возрасте.

Аллергологический анамнез: не отягащен. 
 

Данные  объективного осмотра. 

Status Praesens Communis: 

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Температура тела 36,5⁰С. Больной контактен. Положение активное. Ориентирован во времени и пространстве. Выражение лица спокойное, поведение обычное.

Осанка  правильная, гиперстенический тип телосложения. Рост 185 см, вес 108 кг.

Кожные  покровы чистые, теплые, умеренной  влажности. На коже головы в правой теменно-височной области – послеоперационный рубец. Подкожножировая клетчатка выражена значительно. Индекс массы тела у пациента равен 31,5, что свидетельствует об ожирении первой степени. Тургор кожи снижен, эластичность в норме. Цвет кожи светло-розовый. Склеры белого цвета. Волосы, ногти без особенностей.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. Переферические лимфоузлы не увеличены. Грудные железы не увеличены.

При осмотре  конечностей обнаружено варикозное расширение вен на ногах. 

Костно-Мышечная Система: 

Общее развитие костно-мышечной системы в  норме, мышечная форма сохранена. Болезненность  при ощупывание мышц отсутствует, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений. 

Органы  Дыхания: 

Исследования  верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости нет. Выделения из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекций гайморовых и лобных пазух не отмечается. Боли при разговоре и глотании отсутствуют. Голос громкий, чистый. Осмотр и пальпация области гортани деформаций и болезненности не выявили.

Дыхание без ограничений, равномерное. Одышки в покое не отмечается. При умеренной  физической нагрузке появляется одышка. 

Осмотр  и пальпация грудной клетки: Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания часвуют одинаково. Подключичные ямки отсутствуют, надключичные ямки не выражены. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен не значительно. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены.

Правая  и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный, глубина средняя.

При пальпации  грудной клетки болезненность не выявлена. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное. 

Перкуссия легких: При сравнительной перкусси в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия:

Высота  стояния верхушек

Нижние границы  легких

 

Аускультация  легких: Над легкими определяется везикулярное дыхание во всех точках. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Дополнительные дыхательные шумы (хрипы, крепитации, шум трения плевры) не выслушиваются. 

Сердечно-Сосудистая Система: 

Осмотр  и пальпация:

Вынужденного  положения нет. Цианоза нет. Изменений ногтей и пальцев («часовые стекла» и «барабанные палочки») нет.

Общие и местные отеки отсутствуют.

Сердечного  горба нет. Сердечный толчок отсутствует.

Верхушечный толчок не виден на глаз, пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной  линии. Усиленный, разлитый (ширина превышает 2 см), низкий по высоте (низкая амплитуда смещения грудной клетки), резистентный.

Эпигастральная  пульсация не наблюдается.

Сосуды  шеи не изменены - набухших вен нет, пульсация сонных артерий одинакова  по силе и наполнению с обоих сторон. Симптом «пляски каротид», симптом Мюссе (ритмичное покачивание головы) отрицательные.

Капиллярного  пульса нет.

Пульсация печени (истинная и передаточная) не выявляется.

Пальаторно  болезненности и зоны гиперстезии  над областью сердца не выявлено. 

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца

Поперечник  относительной тупости сердца - 12 см. 

Границы абсолютной тупости сердца