Гемолитическая анемия

Лечение

Так как любая анемия это синдром  какого-либо заболевания, необходимо адекватное лечение вызвавшего анемию заболевания. Установить причину анемии. При гемолитической анемии:

1. спленэктомия
2. глюкокортикостероиды при аутоиммунных гемолитических анемиях в средних дозах
3. иммунодепресанты
4. трансфузия эритроцитов при гемолитических кризах, нужны отмытые эритроциты, индивидуально подобранные
5. при повышении уровня железа необходимо его удалить - десферал

Если  антитела при гемолитической анемии активны только при низкой температуре — они называются холодовыми, если они активны при температуре тела — тепловыми.

СФЕРОЦИТОЗ  НАСЛЕДУЕМЫЙ

мед. 
Наследуемый сфероцитоз — гемолитическая анемия вследствие дефекта клеточной мембраны эритроцитов, проницаемость мембраны для ионов натрия становится избыточной, в связи с чем эритроциты приобретают шарообразную форму, становятся ломкими и легко подвергаются спонтанному гемолизу. 
Генетические аспекты. Врождённые дефекты белков мембраны эритроцита: 
• Тип 1 — дефект гена B-спектрина (*182870, 14q22-q23.2, ген SPTB, R) 
• Тип II — дефект гена анкирина (*182900, 8р11.2, ген ANK1, R) 
• Тип III (IIIA) — дефект гена а-спектрина (*270970, Ц21,гы5РТА1, р).

Клиническая картина

• Общие симптомы анемии (слабость, головокружение, одышка, тахикардия и т.д.) в сочетании с желтухой, болями в левом подреберье (спленомега-лия) и периодическим потемнением мочи 
• Болезненность в правом подреберье (гепатомегалия) 
• Различные пороки развития (башенный череп, готическое нёбо, микрофтальм, синдактилия, полидактилия) 
• Гемолитический криз проявляется интенсивными болями в области печени, селезёнки, ознобом, повышением температуры тела до 39-40 °С, рвотой, усилением желтухи и анемии.

Диагностика

• Мазок периферической крови — микросфероцитоз, ретикулоцитоз (гиперрегенераторная анемия) 
• Снижение осмотической резистентности эритроцитов 
• Гиперби-лирубинемия (за счёт непрямого билирубина) 
• В аспирате костного мозга — преобладание эритро- и нормобластов 
• Анализ мочи — уробилинурия, анализ кала — плейохромия (повышено содержание стеркобилина).

Лечение

• Спленэктомия обычно приводит к значительному улучшению, хотя микросфероцитоз сохраняется. Спленэкто-мию рекомендуют проводить после полного формирования иммунной системы (6-летний возраст) 
• Фолиевая кислота (необходима при усилении аритропоэза) и переливания эритроцитарной массы (во время апластических кризов). Диета. Введение в рацион повышенного количества фолиевой кислоты (более 200мкг/сут). Рекомендуемые продукты: хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, соя, фасоль, неизмельчённые сырые овощи (цветная капуста, зелёный лук, морковь), грибы, говяжья печень, творог, сыр.

Синонимы

• Анемия врождённая гемолитическая 
• Анемия микросфероцитарная 
• Анемия микроцитарная 
• Анемия сфероци-тарная 
• Анемия шаровидноклеточная 
• Болезнь Минкдвского-Шоффара 
• Желтуха гемолитическая врождённая  
• Желтуха хроническая семейная 
См. также Анемии, Анемии гемолитические, Эллиптоцитоз наследуемый,  
• Енолаза 
• в Недостаточность ферментов

Тяжелые комбинированные  иммунодефициты

Суть болезни

Тяжелые комбинированные иммунодефициты (ТКИД, SCID) – группа заболеваний, при которых в результате того или иного генетического нарушения резко нарушена выработка и/или функционирование как В-лимфоцитов, так и Т-лимфоцитов. Соответственно, подорваны оба основных вида иммунитета: как выработка антител, за которую «отвечают» В-лимфоциты, так и клеточный иммунитет, в котором ключевую роль играют Т-лимфоциты. Больные с самого рождения практически беззащитны перед инфекциями, и до недавнего времени единственным способом продлить их жизнь было содержание в полностью стерильной среде.

Существует  целый ряд разновидностей ТКИД. 
* X-сцепленный тяжелый комбинированный иммунодефицит (Х-ТКИД, X-SCID) – наиболее распространенный ТКИД (около 50% всех случаев). Организм производит B-лимфоциты, не способные к нормальному функционированию; при этом число Т-лимфоцитов очень мало. 
* Недостаточность аденозиндезаминазы (около 15% случаев ТКИД) – серьезное нарушение иммунной системы. При этой болезни происходит накопление веществ, ведущих к разрушению лимфоцитов; в крови наблюдается дефицит зрелых В- и Т-лимфоцитов, особенно последних. 
* Синдром Оменна – заболевание, при котором резко снижен уровень В-лимфоцитов, а Т-лимфоциты функционируют аномально, вызывая симптомы, сходные с аутоиммунным заболеванием или с реакцией «трансплантат против хозяина». 
* Известны и другие виды ТКИД, включая ретикулярный дисгенез (в крови наблюдается дефицит не только лимфоцитов, но и других лейкоцитов – моноцитов и нейтрофилов), синдром «голых лимфоцитов» и др.

Частота встречаемости и факторы  риска

Суммарная частота ТКИД составляет порядка 1-2 случаев на 100 тысяч новорожденных. Она может быть повышена в сообществах  людей, где распространены близкородственные  браки.

Все ТКИД – наследственные заболевания. Как следует из названия, наследование Х-сцепленного ТКИД – Х-сцепленное рецессивное. Это значит, что болезнь встречается исключительно у мальчиков, но наследуется от матери, которая клинически здорова, однако является носителем «дефектного» гена. У сыновей такой женщины-носителя вероятность заболевания составляет 50%. Наследование остальных ТКИД – аутосомно-рецессивное, то есть ребенок (мальчик или девочка) может родиться больным только в случае, если и отец, и мать являются носителями генетического дефекта; при этом вероятность рождения больного ребенка составляет 25%.

Семьям, где уже были случаи рождения детей  с ТКИД, рекомендуется консультация генетика.

Признаки и симптомы

Проявления  ТКИД в первую очередь связаны  с нарушениями иммунитета. У детей  наблюдаются постоянные тяжелые  инфекции с самых первых месяцев  жизни: хронический понос, воспаления легких (особенно типичны пневмонии, вызванными простейшими – пневмоцистами), тяжелые грибковые поражения (кандидоз кожи и слизистых оболочек, особенно ротовой полости), воспаления уха, проявления герпеса и т.п. Дети медленно растут, плохо набирают вес; у них снижен аппетит и часто повышена температура.

При некоторых видах ТКИД, таких как синдром Оменна, могут также наблюдаться проявления, похожие на симптомы реакции «трансплантат против хозяина» – например, сыпь, покраснение и шелушение кожи.

Диагностика

Если  у ребенка с первых месяцев  жизни постоянно наблюдаются  тяжелые инфекции, которые угрожают его жизни и мешают ему расти  и развиваться, то это повод предположить врожденный иммунодефицит, в том  числе, возможно, ТКИД. Особенно типичны  для ТКИД пневмонии, вызванные пневмоцистами (Pneumocystis jiroveci), и тяжелые грибковые поражения слизистых оболочек – кандидоз (молочница, монилиаз).

Лабораторная  диагностика ТКИД включает в себя измерения уровней различных лимфоцитов и антител в крови. Для обнаружения конкретного генетического дефекта может применяться молекулярно-генетический анализ. Производятся и другие исследования.

Так как лечение детей с ТКИД желательно начинать как можно раньше, то в  США обсуждается введение программ скрининга всех новорожденных. Существует относительно простой анализ на присутствие  особых веществ (побочные продукты созревания Т-лимфоцитов – так называемые TREC), который во многих случаях позволяет различать здоровых новорожденных и детей с ТКИД. Однако пока эта методика не полностью отработана.

Лечение

Как только ребенку поставлен диагноз  ТКИД, необходимо немедленно начинать лечение. Больным производят внутривенные введения иммуноглобулина и применяют  лекарства для лечения и профилактики инфекций. Кроме того, во избежание  заражения любыми инфекционными  заболеваниями больной содержится в изолированном стерильном боксе.

Однако  это все лишь временные меры, позволяющие  на какое-то время избежать резкого  ухудшения состояния больного. При  большинстве форм ТКИД, включая Х-сцепленную форму, синдром Оменна и др., основным методом лечения является трансплантация костного мозга, причем желательно провести ее как можно раньше. Донорский костный мозг восстановит нормальное кроветворение, в крови появятся функциональные лимфоциты. Если выработка антител В-лимфоцитами окажется недостаточной даже после трансплантации, можно использовать внутривенные вливания иммуноглобулина.

При трансплантациях по поводу ТКИД донором  костного мозга сравнительно часто  становится кто-то из родителей (гаплоидентичная трансплантация). Вид кондиционирования зависит от заболевания; при некоторых формах ТКИД возможна трансплантация без интенсивной предварительной химиотерапии, так как организм больного не способен на отторжение трансплантата из-за очень низкого собственного иммунитета.

Несколько особняком стоит такая форма  ТКИД, как недостаточность аденозиндезаминазы: здесь основной формой лечения является заместительная терапия этим ферментом. Трансплантация костного мозга также возможна. Известны примеры успешного использования генотерапии. Проводятся также клинические испытания генотерапии при Х-сцепленном ТКИД.

Необходимо  помнить о том, что больным  ТКИД противопоказано проведение вакцинации «живыми» вакцинами: к примеру, прививка БЦЖ, осуществленная в роддоме, может  вызвать тяжелое системное заболевание.

Прогноз

Без лечения дети, рожденные с тем  или иным ТКИД, обычно погибают в  течение первых 1-2 лет жизни (при  некоторых формах болезни – в  течение первых месяцев). Однако трансплантация костного мозга в случае успеха приводит к выздоровлению. Доля успешных трансплантаций у этих больных довольно высока, особенно если их общее состояние до трансплантации было достаточно сохранным: до 80% детей выздоравливает. Если функция В-лимфоцитов (выработка антител) остается недостаточной после трансплантации, возможно внутривенное введение иммуноглобулинов.

Последствия недостаточности  гормонов



Нарастающее поражение гипофиза патологическими  процессами, как правило, прежде всего вызывает недостаточность гонадо-тропинов и ГР. Содержание в плазме крови АКТГ и/или ТТР может оставаться в пределах нормы и понизиться спустя месяцы или даже годы. Ниже мы перечисляем клинические и биохимические последствия недостаточности желез-мишеней. 
 
Симптомами вторичной гипофункции половых желез, обусловленной недостаточностью гонадотропинов, являются аменорея, бесплодие, атрофия вторичных половых признаков, импотенция или утрата полового влечения. Характерна утрата волосяного покрова подмышечных областей и на лобке. У детей отмечается задержка полового созревания. 
 
Задержка роста у детей может быть обусловлена недостаточностью гормона роста и ТТР. 
 
Вторичный гипотиреоз (недостаточность ТТР) клинически бывает невозможно отличить от первичного гипотиреоза. 
 
Вторичная гипофункция коры надпочечников (недостаточность АКТГ) в нескольких отношениях отличается от ее первичной формы (болезни Аддисона). 
 
У пациентов не отмечается гиперпигментации, поскольку имеется недостаточность (но не избыток) секреции АКТГ. Столь типичной для болезни Аддисона недостаточности натрия при вторичной гипофункции коры надпочечников не отмечается, поскольку секреция альдостерона (регулируемая не АКТГ, а апгиотензином) в пределах нормы.  
 
Однако может быть существенная гипонатриемия, обусловленная разбавлением крови в результате недостаточности кортизола, необходимого для нормальной экскреции воды. Кортизол необходим также для поддержания нормального давления крови; недостаточность АКТГ сопровождается гипотонией.  
 
Гиперкалиемия не является обычной. В связи с недостаточностью кортизола и/или гормона роста такие пациенты очень чувствительны к воздействию инсулина, и гипогликемия при голодании может быть характерным признаком. 
 
Нарушения лактации, обусловленные недостаточностью пролактина, могут развиться в условиях послеродовых инфарктов гипофиза (синдром Шихена). Однако при недостаточности функций гипофиза, обусловленной ростом новообразований, содержание пролактина часто повышено, что может вызывать галакторею (секрецию молочных желез). 
 
При недостаточности функций гипофиза, как и при болезни Аддисона, пациенты могут погибнуть в связи с дефицитом секреции АКТГ и, следовательно, кортизола в условиях стресса, вызванного, например, инфекционным заболеванием или хирургической операцией. Другие опасные для жизни осложнения — гипогликемия, чрезмерное обводнение тканей и гипотермия.

Атаксия при недостатке витамина Е. Причины недостатка витамина Е

Данное заболевание представляет собой редкую форму наследственной атаксии, большинство случаев которой описано в северной Африке и странах Средиземноморского региона. В литературе оно нередко обозначается как «синдром AVED» (от англ. Ataxia with Vitamin E Deficiency), а также как «атаксия Фридрейха с дефицитом витамина Е» вследствие ее значительного клинико-морфологического сходства с болезнью Фридрейха [Stumpf D. et al., 1987; DiDonato S., 1995]. Тип наследования - аутосомно-рецессивпый.

Клиническая картина AVED практически неотличима от «классического» варианта болезни Фридрейха: заболевание начинается чаще всего в возрасте от 4 до 18 лет и характеризуется прогрессирующими нарушениями координации движений, дизартрией, угнетением сухожильных рефлексов, нарушением суставно-мышечной и вибрационной чувствительности [Harding A. et al., 1985; Stumpf D. et al., 1987; Kayden H., 1993]. В отличие от болезни Фридрейха, при витамин Е-дефицитной атаксии лишь у 19% больных имеет место кардиомиопатия, значительно реже встречаются также скелетные деформации и другие экстраневральные проявления. При естественном течении болезни в большинстве случаев уже на 3-м десятилетии жизни больные прикованы к постели и теряют способность к самообслуживанию. На секции выявляются изменения, идентичные таковым при болезни Фридрейха, главным из которых является комбинированная дегенерация проводников в задних и боковых столбах спинного мозга [Harding Л., 1984].

Даже в начальной стадии заболевания у больных отмечается резкое снижение концентрации витамина Е в сыворотке крови. Это обусловлено повреждениями гена на хромосоме 8q, ответственного за синтез микросомального белка - транспортера а-токоферола; данный белок осуществляет в клетках печени встраивание а-токоферола (активной молекулярной формы витамина Е) в состав липопротеидов очень низкой плотности [Ouahchi К. et al., 1995]. В норме а-токоферол в комплексе с липопротеинами очень низкой плотности представляет собой главную и наиболее стабильную фракцию витамина Е в сыворотке крови. Мутации гена приводят к инактивации соответствующего белка и нарушению печеночной секреции а-токоферола в кровь. Результатом этого является глубокий системный дефицит витамина Е в организме, несмотря на нормальную абсорбцию пищевого а-токоферола в тонком кишечнике. Предполагается, что в основе патогенеза данной формы наследственной атаксии лежит недостаточность антиоксидантной активности, реализуемой витамином Е на уровне клеточных мембран [Kayden Н., 1993; Ouahchi К. et al., 1995].

Прямая ДНК-диагностика  синдрома AVED с клинической точки зрения имеет ограниченное значение, поскольку диагноз данного заболевания обычно устанавливается на основании сравнительно простого биохимического исследования (содержание витамина Е в сыворотке крови). Выявление мутаций в гене транспортера а-токоферола может помочь в дифференциальной диагностике синдрома AVED с вторичными витамин Е-дефицитными состояниями, характеризующимися снижением содержания витамина Е и развитием прогрессирующей атаксии (синдром Бассена-Корнцвейга, синдром мальабсорбции и др.) [Kayden H., 1993]. Принимая во внимание сходство клинической картины синдрома AVED и болезни Фридрейха, молекулярно-генетическое обследование таких больных должно всегда предусматривать исключение экспансии GAA-иовторов в гене Х25 (генетический дефект, характерный для болезни Фридрейха). Для прямой ДНК -диагностики синдрома AVED используются стандартные методы мутационного скрининга кодирующей области гена транспортера а-токоферола [Hentati A. et al., 1996; Cavalier L. et al., 1998]. При установлении диагноза AVED больным назначается пожизненная заместительная терапия витамином Е в суточной дозе от 5-10 мг/кг веса, что способствует нормализации уровня витамина Е в крови, приводит к определенному уменьшению выраженности неврологической симптоматики и полностью предотвращает дальнейшее прогрессирование болезни.