Формирование коммуникативных навыков у детей дошкольного возраста с псевдобульбарной дизартрией

     Существуют  различные подходы к классификации  дизартрии, но наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О.В. Правдина и др.) Так, различают бульбарную, псевдобульбарную (спастическая и паретическая формы), экстрапирамидную (подкорковую), мозжечковую, корковую формы дизартрии.

     Псевдобульбарная  дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных  путей, идущих от коры головного мозга  к ядрам черепных нервов ствола. С неврологической точки зрения детская псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы, а иногда и другие двигательные расстройства. Сложность и неоднозначность патогенеза детской псевдобульбарной дизартрии определяет и особенности ее клинических проявлений.

     Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детского церебрального  паралича, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Поражается не весь мозг, а главным образом отделы, управляющие движениями. Нарушенные функции мозга не восстанавливаются, но и не ухудшаются. Однако общее состояние ребенка можно несколько улучшить или сделать менее тяжелым в зависимости от применяемого лечения и степени поражения мозга. Чем раньше начать коррекцию, тем больших успехов можно добиться.

     Нарушения моторики у этих детей носят широкий характер. Часто страдает и моторика верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскообразным, амимичным, наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными.

     При отсутствии или недостаточности  произвольных движений отмечается сохранность  рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, небного рефлексов, а также в ряде случаев сохранение рефлексов орального автоматизма. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Произвольные движения языка ограничены. Особенно трудным является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются в первую очередь наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения. Непроизвольные, рефлекторные движения обычно сохранны. Так, например, при ограниченности произвольных движений языка ребенок во время еды облизывает губы; затрудняясь в произнесении звонких звуков, ребенок их производит в плаче, он громко кашляет, чихает, смеется.

     Диссоциацией  в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии  определяются характерные нарушения  звукопроизношения – избирательные  трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, ш, ж, ц, ч). Звук р утрачивает вибрирующий характер, звонкость, часто заменяется щелевым звуком. Для звука л характерно отсутствие определенного фокуса образования, активного прогибания спинки языка вниз, недостаточная приподнятость краев языка и отсутствие или слабость смычки кончика с твердым небом. Все это определяет звучание л как плоскощелевого звука.

     Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии  нарушается произношение наиболее сложных  по артикуляции переднеязычных звуков, нарушение сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто – слюноотделением. Голос слабый, сиплый и хриплый. Тембр речи изменен по типу закрытой гнусавости, особенно гнусавы гласные заднего ряда (у, о) и твердые согласные со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ц). Артикуляция гласных и согласных сдвинута назад. Особенности звукопроизношения в значительной степени определяются смешением спастически наряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э).

     При спастической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженная спастичность артикуляционной и фонационной  мускулатуры. Спастичность может преобладать над парезами артикуляционных мышц. Подвижность артикуляционных мышц резко ограничена, страдают наиболее тонкие, изолированные движения, особенно движения языка вверх. Поэтому при указанной форме дизартрии нарушено прежде всего произношение переднеязычных звуков (р, л, ж, ш, ч). Следующей особенностью является наличие синкинезий. Характерно отсутствие произвольных движений при сохранности рефлекторных, автоматических. Ребенок не может открыть рот и произнести звук а и в то же время он может зевать, плакать, кашлять. В более легких случаях активные движения артикуляционных мышц сохраняются, но объем их ограничен, ребенок с трудом удерживает позу языка, губ.

     При паретической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженный парез  речевых мышц со значительной их слабостью и ограничением активных движений, Нерезко повышенный или даже пониженный мышечный тонус. При этой форме отмечается общая слабость лицевой, артикуляционной и жевательной мускулатуры, повышенная истощаемость речевой мускулатуры. В фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (переднеязычные звуки) и мышечных усилий (смычные губные звуки – п, т, к, б, д, г), особенно губно-губные: п, б, м, язычно-альвеолярные звуки: р. Характерно также то, что наряду с ограничением активных движений артикуляционных мышц отмечается большая трудность в удержании нужной артикуляционной позы. В силу паретичности мышц мягкого неба отмечается открытая гнусавость, мягкое небо провисает, подвижность его при произношении звуков ограничена. Преобладание паралича наблюдается и в лицевой мускулатуре, поэтому амимия у детей обычно значительно выражена.

     При псевдобульбарной дизартрии у детей  с детским церебральным параличом обычно преобладает ее спастический вариант, при этом основной задачей является предварительное снижение мышечного тонуса в речевой и скелетной мускулатуре с помощью подбора специальных поз и положений дл проведения логопедической работы. Псевдобульбарная дизартрия может иметь у детей разную степень выраженности. Логопед должен учитывать степень поражения, возрастные особенности детей. В результате систематических занятий ребенок-дизартрик может быть включен в процесс полного общения с окружающими.

     Характеристика  структурного компонента данного речевого нарушения позволяет определить непосредственную конкретную цель, задачи и систему логопедического воздействия.

     Цель  логопедической работы при псевдобульбарной дизартрии может быть сформулирована следующим образом: выправить звуковую сторону речи ребенка в широком смысле этого слова и попутно выравнять все остальные стороны речи и личности ребенка, вторично пострадавшие в своем развитии в связи с основным нарушением.

     Задачи  логопедического воздействия заключаются  в следующем:

• преодолеть имеющиеся нарушения речевой моторики;
• преодолеть, затормозить неправильные речевые навыки;
• создать взамен их новые — правильные;
• закрепить новые навыки до степени автоматизации.

     При псевдобульбарной дизартрии очень  большое внимание должно быть уделено работе над речевой моторикой. Эта работа складывается из следующих звеньев: а) массаж; б) использование непроизвольных движений; в) пассивная гимнастика с постепенным переходом в пассивно-активную; г) активная гимнастика.

     Правдина  О.В. выделяет три периода работы над дизартрией. Для каждого периода характерна своя основная задача. Для первого периода – освобождение речи и психики ребенка от вторичных и менее стойких явлений, которые мешают начать планомерную систематическую работу над речью. Это преодоление насильственных движений, обильного слюнотечения, пассивности. В основе пассивности лежат недостаточность общей моторики (затрудняющая возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания) и недостаточное слуховое внимание. Эти явления служат причиной неполного контакта ребенка с окружающими и мешают логопеду в организации речевой работы, поэтому должны стоять на первом плане в первом периоде.

     Для второго периода характерным  является преодоление основного  нарушения – фонетической неполноценности  речи. Она стоит теперь на первом плане. Обучение ребенка, организация его досуга в значительной степени должны быть подчинены этой задаче. В третьем периоде, когда речь делается понятной для окружающих, ребенка включают в детский коллектив.

     Следует отметить, что методика логопедической работы должна быть патогенетически обоснованной. Данное методическое требование может быть осуществлено только при достаточной дифференциально-диагностической квалификации данного случая дизартрии. Кроме того, должны учитываться и индивидуальные особенности формы дизартрии у данного больного.

     Помимо  этого, методика логопедической работы значительно видоизменяется в зависимости от возраста вообще и в зависимости от возраста, в котором дизартрия возникла у ребёнка. Соответственно логопедическая методика становится всё более многоплановой, направленной и осложняется с возрастанием распространённости поражения мозга и, следовательно, с усложнением патогенеза. 

1.3 Специфические особенности общения детей дошкольного возраста с псевдобульбарной дизартрией 

     Исходя  из того, что псевдобульбарная дизартрия у детей обычно входит в синдром детского церебрального паралича, мы рассматриваем особенности общения, а также особенности развития коммуникативной деятельности при псевдобульбарной дизартрии применительно к детям, имеющим детский церебральный паралич.

     Общение следует рассматривать в качестве специфической формы деятельности человека и одного из главных регуляторов  его социального поведения. Общение  оказывает решающее влияние на формирование личности, ее содержательных и формальных характеристик, психических процессов, свойств и состояний. В общении с взрослым ребенок усваивает социальный опыт, а вступая в контакты с ровесниками, - обогащает его, формирует адекватное представление о себе. Ребенок начинает осознавать себя как субъект в системе социальных отношений.

     Применительно к детям с речевыми нарушениями, в том числе с псевдобульбарной дизартрией, этот вопрос является наиболее острым, так как тесно связан с  проблемой их социальной адаптации как внутри детского объединения, так и вне его. Как правило, круг общения детей с псевдобульбарной дизартрией резко ограничен. Большую часть своего времени такие дети проводят в условиях закрытых специальных заведений – специальных коррекционных дошкольных учреждениях, лечебных учреждений различного профиля, так как дети с псевдобульбарной дизартрией зачастую имеют различные соматические заболевания. Здесь они вынуждены общаться, в первую очередь, с взрослыми – воспитателями, логопедами, психологами, медицинскими работниками.

     Общение со сверстниками в таких условиях затруднено и явно недостаточно, что связано, с одной стороны, с направленностью коррекционно-воспитательного процесса, а с другой – со специфическими особенностями данной категории детей. Общение с нормально развивающимися сверстниками становится вообще невозможным. В результате многие дошкольники с псевдобульбарной дизартрией оказываются неспособными самостоятельно войти в сферу социальных отношений и овладеть коммуникативными навыками. Это часто приводит к своеобразию их личностной позиции, поведенческих реакций, которые в свою очередь, оказывают влияние на эффективность всей коррекционно-педагогической работы.

     М.И. Лисиной были выделены три основных этапа в процессе овладения речью  как средством общения: довербальный, этап возникновения речи и этап развития речевого общения. При этом важное место в развитии общения играют его невербальные формы: крик, плач, улыбка, взгляд.

     Крик  протекает на фоне отрицательных  эмоций и является активным средством коммуникации. Плач становится средством общения постепенно. Плач детей с церебральным параличом в возрасте нескольких месяцев жизни значительно отличается от плача здоровых детей. Характер плача ребенка, его выразительность, тональность, интонационная окраска, сила, продолжительность и ритм, позволяет установить характер расстройств. Плач больных детей обычно затухающий, монотонный, аритмичный, быстро прерывающийся, фрагментарно однотипный (Е.М. Мастюкова).

     Речь  как основное средство общения развивается через движение и в социальном контакте, и ее основа закладывается еще на первом году жизни ребенка. Когда у ребенка при детском церебральном параличе имеются отклонения сенсомоторной сферы, управления мимикой лица и жестами, кинестетического восприятия, контроля за дыханием и передвижением, артикуляции, звукопроизношения, исчезает возможность самостоятельно реализовывать себя в окружающем мире. Все это оказывает непосредственное влияние на развитие коммуникативной деятельности и психическое развитие в целом.

     У детей с детским церебральным параличом функция общения развивается неравномерно, в отличие от здоровых детей. Наиболее развитыми при детском церебральном параличе в 2-3 года оказываются мотивы, формы и потребности общения. Последнее место занимают средства общения. Нарушение артикуляции и координации движений неблагоприятно отражается на процессе общения с взрослым. Также отрицательно сказывается на общении неспособность выразить собственное эмоциональное состояние (К.Стока).