Дифференциальная диагностика желтушного синдрома

У здорового человека ежедневно  распадается около 1 % циркулирующих  эритроцитов. При распаде гемоглобина  в клетках ретикулоэндотелия  образуется билирубин. Образовавшийся билирубин не растворяется в воде, не проходит через почечный фильтр в мочу. Это свободный (непрямой) билирубин (I фаза пигментного обмена). Он накапливается в печени, в перисинусоидном  пространстве (Диссе) и активно захватывается  гепатоцитами (II фаза пигментного обмена). В печеночных клетках свободный  билирубин превращается в связанный. При участии фермента глюкуронилтрансферазы  билирубин соединяется (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой и превращается в связанный (прямой) билирубин (III фаза пигментного обмена). Связанный билирубин  растворяется в воде и может выделяться с мочой. Через билиарный полюс  гепатоцита он экскретируется в просвет  желчного капилляра (IV фаза пигментного  обмена) и через желчевыводящие пути поступает в просвет двенадцатиперстной кишки (V фаза пигментного обмена). В  тонкой кишке связанный билирубин  превращается в уробилиноген и стеркобилиноген. Из стеркобилиногена образуется стеркобилин, окрашивающий каловые массы в  коричневый цвет. Уробилиноген всасывается  кишечной стенкой и через систему  воротной вены снова попадает в печень. Здесь он улавливается гепатоцитами и экскретируется в желчные капилляры. При печеночной недостаточности  уробилиноген не улавливается гепатоцитами, а выделяется с мочой, окисляясь  на воздухе до уробилина.

По патогенезу выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные желтухи. Определение типа желтухи и будет  следующим этапом дифференциальной диагностики. При проведении дифференциальной диагностики желтух важно определить принадлежность желтухи к той  или иной группе, а затем проводить  диагностику внутри группы.

Надпеченочные желтухи обусловлены повышенным распадом эритроцитов и, как следствие, повышенным образованием билирубина, недостаточностью функции захвата билирубина печенью. К ним относятся различные типы гемолитической желтухи — дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты.

Печеночные желтухи обусловлены поражением гепатоцитов и, по некоторым данным, холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов печеночных желтух. В одних случаях печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе, при остром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и его регургитация. Подобный тип отмечается при холестатической желтухе, холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночно-клеточных поражениях. В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это отмечается при энзимопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра. Печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например, при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.

Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом является нарушение экскреции и регургитации билирубина. По характеру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются на следующие разновидности:

— интраканальные (наблюдаются  при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом);

— экстраканальные (обусловлены  сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами).

Надпеченочные желтухи

Желтухи этой группы развиваются  в результате повышенной продукции  билирубина и недостаточности функции  захвата его печенью. Основным в  генезе этой желтухи является усиленный  распад эритроцитов (гемолиз), поэтому  обычно их и называют гемолитическими. Патология при этих желтухах лежит  в основном вне печени. В результате усиленного распада эритроцитов  образуется большое количество свободного билирубина, который печень не в  состоянии захватить. Предполагают, что нарушается и внутриклеточный  транспорт пигмента. Вследствие усиленного выделения билирубина увеличивается  содержание уробилиновых тел в кале и моче. Повышенное содержание билирубина крови обусловлено накоплением  преимущественно свободного (непрямого) билирубина. Необходимо при этом учитывать, что при массивном гемолизе гепатоциты не всегда в состоянии экскретировать весь захваченный и конъюгированный  билирубин, в результате в крови  несколько повышается содержание и  связанного билирубина. Таким образом, выраженность желтухи при этой форме  зависит, с одной стороны, от массивности  гемолиза, с другой — от функционального  состояния гепатоцитов.

Нужно помнить и о возможности  сочетанного генеза желтух, что наблюдается  при некоторых инфекционных болезнях (например, при лептоспирозе). Гемолиз  и поражение гепатоцитов могут  быть обусловлены самим инфекционным агентом или его токсинами. В  других случаях гемолиз может  быть вызван применением какого-либо препарата (хинина, сульфаниламидов), а  поражение гепатоцита — инфекционным агентом (гемоглобинурийная лихорадка  при малярии). Таким образом, при  некоторых гемолитических желтухах могут быть и клинические проявления инфекционного процесса.

Для решения вопроса о  надпеченочном характере желтухи  используют комплекс клинических и  лабораторных данных. Одним из главных  признаков надпеченочной желтухи  является гипербилирубинемия за счет свободного (непрямого) билирубина. В  связи с этим билирубиновый коэффициент (отношение связанного билирубина к  общему его количеству) невысокий (менее 50 %). Важным клиническим признаком  является то, что отсутствует ахолия, наоборот, отмечается темная окраска  кала и мочи. Содержание в них  уробилиногенов повышено. Желтушность  кожи и склер умеренная, кожа, как  правило, бледная (анемия в результате гемолиза). Печень и селезенка могут  быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена. При исследовании периферической крови отмечаются тенденция  к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов как показатель усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и др.).

При установлении гемолитического  характера желтухи следует уточнить ее тип. Принято выделять 3 типа надпеченочных (гемолитических) желтух.

I. Корпускулярная  гемолитическая желтуха. Основными причинами таких желтух могут быть биохимические дефекты эритроцитов, например наследственная энзимопатия эритроцитов (недостаток глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, анемия Минковского — Шоффара), гемоглобинопатии (талассемия и др.), дефекты оболочек эритроцитов (пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы — Микели и др.). Желтуха часто бывает повторной. Гемолиз эритроцитов у лиц с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может быть спровоцирован некоторыми лекарственными препаратами (хинин, сульфаниламиды, жаропонижающие). Такой гемолиз сопровождается повышением температуры тела (гемоглобинурийная лихорадка), выделением коричнево-бурой мочи с большим осадком, анемизацией. Эта патология чаще наблюдается у больных малярией.

II. Экстракорпускулярные  гемолитические желтухи. В таких ситуациях повышенный гемолиз обусловлен действием различных факторов, присутствующих в плазме крови. Это могут быть антитела (например, действие изоантител при острой посттрансфузионной гемолитической анемии в результате переливания несовместимой крови), гемолизины различных инфекционных агентов (вирусов, лептоспир, возбудителей сепсиса). Следует отметить, что желтухи такого типа могут возникнуть под влиянием самого возбудителя болезни (плазмодии малярии) или при действии гемолитических ядов (мышьяк, сероводород и др.).

III. Третий тип  гемолитической желтухи обусловлен повышением продукции билирубина в результате распада эритроцитов в обширных гематомах, инфарктах, кровоизлияниях в брюшную или плевральные полости. Такие желтухи, как правило, не представляют большой трудности при проведении дифференциальной диагностики, так как на первый план выходят признаки внутреннего кровотечения, клиническая симптоматика инфарктов (миокарда, легкого). В анамнезе у таких больных могут быть различные травмы.

Гемолитические желтухи, как правило, обусловлены неинфекционными  причинами, но иногда гемолитический компонент  в смешанной желтухе может  развиваться при желтушных формах лептоспироза, у больных сепсисом, в качестве осложнений при краснухе, кори, эпидемическом паротите. Наличие  признаков инфекционного заболевания  облегчает проведение дифференциальной диагностики.

Печеночные желтухи

Дифференциальная диагностика  печеночных желтух — один из трудных  моментов врачебной практики, так  как число заболеваний, протекающих  с такими желтухами, достаточно велико. Причиной печеночных желтух могут быть как инфекционные, так и неинфекционные болезни.

Учитывая тот факт, что  среди инфекционных болезней печеночная желтуха чаще всего обусловлена  вирусными гепатитами, при проведении дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного  процесса, прежде всего необходимо исключить у пациента вирусный гепатит. В исключении острого вирусного  гепатита важную роль играет сопоставление  выраженности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со степенью поражения печени.

Вирусный гепатит  А чаще встречается у лиц молодого возраста, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах, поэтому большое диагностическое значение имеет выявление контактов с больными гепатитом А в сроки, укладывающиеся в инкубационный период (чаще 15–30 дней). Длительность преджелтушного периода несколько короче (чаще 5–7 дней), чем при вирусном гепатите В (чаще 8–10 дней). В отличие от вирусного гепатита В в этот период редко беспокоят суставные боли. Чаще наблюдается гриппоподобный вариант преджелтушного периода, реже — диспептический и астеновегетативный. В этот период отмечаются повышение температуры, слабость, головная боль, снижение аппетита. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается.

Желтушный период гепатита А начинается с появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. Интенсивность  желтухи нарастает на протяжении недели. Температура тела нормальная. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных может  возникать кожный зуд. Печень увеличивается, становится плотной и несколько  болезненной при пальпации. В  этот период может наблюдаться увеличение селезенки. В периферической крови  — лейкопения, нейтропения, относительный  лимфо- и моноцитоз. СОЭ, как правило, остается в пределах нормы. В крови  повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного), значительно повышается активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, увеличены  показатели тимоловой пробы. Желтушный  период длится в среднем 7–15 дней.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением  клинических и биохимических  проявлений гепатита. Содержание билирубина, активность аминотрансфераз обычно нормализуются к 20–25-му дню с  момента появления желтухи. Тяжелые  формы гепатита А наблюдаются  редко. При вирусном гепатите А не описано развитие хронических форм. Иногда бывает затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение 1–2 месяцев после исчезновения других симптомов гепатита.

Вирусный гепатит  В передается в большинстве случаев парентеральным путем и реже — половым, поэтому для его диагностики важен подробный анамнез с акцентом на парентеральный путь в течение инкубационного периода (чаще 60–120 дней). Преджелтушный период при вирусном гепатите В в отличие от энтеральных гепатитов более длительный. В это время больных часто беспокоят суставные боли.

У больных поcттрансфузионным  гепатитом, а также при тяжелых  формах в конце преджелтушного периода  может быть повышение температуры  тела. В целом же выраженность всех проявлений преджелтушного периода  больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще преджелтушный период начинается с диспептических явлений (снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в правом подреберье). У части больных может наблюдаться  кратковременное расстройство стула. Артралгический вариант отмечается в 30 % случаев. В таких ситуациях  больных беспокоят сильные ломящие  боли в крупных суставах, костях, мышцах, усиливающиеся ночью. Около 10 % больных вирусным гепатитом на этом этапе заболевания могут  иметь уртикарную сыпь.

В конце преджелтушного периода  моча становится темной, а кал обесцвечивается, отмечается увеличение печени, повышается активность АсАТ и в значительной степени — АлАТ.

Желтушный период при остром вирусном гепатите В, как правило, очень  длительный и характеризуется выраженностью  и стойкостью клинических проявлений, которые постепенно нарастают. Желтуха  достигает максимума на 2–3-й неделе (при гепатите А к этому времени  уже исчезает). При тяжелых формах уже в первые дни желтухи на фоне прогрессирующего ухудшения состояния  может развиться острая печеночная недостаточность. В этот период больные  жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье. Могут быть боли в суставах, кожный зуд. Желтуха нарастает постепенно. Вначале желтуха выявляется лишь при тщательном осмотре на склерах, мягком и твердом небе, и несколько  позже появляется желтушное окрашивание  кожи. Практически у всех больных  наблюдается гепатомегалия. По мере выздоровления размеры печени возвращаются к норме. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе указывает  на возможность развития острой печеночной недостаточности. Часто отмечается увеличение селезенки.

При остром вирусном гепатите В период выздоровления более  длительный, чем при гепатите А. Состояние  больных постепенно улучшается. По мере выздоровления уменьшается  и исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча светлеет, кал окрашивается. Иногда выздоровление затягивается, снова  может появляться умеренная желтуха  в виде отдельных волн. После перенесенного  острого вирусного гепатита В  может длительно сохраняться  астенизация. Исходом острого вирусного  гепатита В могут быть затяжные и  хронические формы.

Важную роль в дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов  играет лабораторная диагностика, и  в частности серологическое определение  маркеров и полимеразная цепная реакция.