Антибиотики в офтальмологической практике

Эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием —развитие суперинфекции. Со стороны пищеварительной системы — при системном применении возможны тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение печеночных трансаминаз. Со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, редко судороги. Со стороны свертывающей системы крови — гипопротромбинемия. Со стороны кроветворения — нейтропения, лейкопения, анемия. Со стороны мочевыделителъной системы — редко возможно нарушение функции почек.

- Местные реакции — жжение, болезненность в месте внутримышечного введения, флебит.

Способ применения и дозы: цефалоспорины в офтальмологии применяются парентерально, внутрь, в виде глазных капель, а также вводятся субконъюнктивально и интравитреально. Дозы при сисгемном введении соответствуют средним дозам, применяемым для лечения других бактериальных заболеваний.

В виде глазных капель цефалоспорины используются для лечения заболеваний конъюнктивы и роговицы, а также передних увеитов. Частота закапываний зависит от тяжести воспалительного процесса.

При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1—2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2—3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекцион-

ного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшают частоту инсталляций препарата. Длительность применения не более 14 дней.

Растворы для местного применения готовятся ex temporae.

• Цефазолин (Cefazolin) [MHH]

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий

50 мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 500 мг вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора. Полученный раствор можно использовать в течение 7 дней. Субконъюнктивально вводят 100 мг/0,5 мл. Для приготовления раствора 500 мг вещества растворяют в 2,5 мл физиологического раствора. Интравитреально вводят не более 2,25 мг цефазолина. Для приготовления раствора для интравитреального введения 500 мг вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл

полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 11 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора. Параллельно внутрь назначают пробенецид по 0,5 г 4 раза в день.

• Цефтазидим (Ceftazidime) [MHH]

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50 мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 250 мг вещества растворяют в 5 мл физиологического раствора. Субконъюнктивально вводят 200 мг/0,5 мл. Для приготовления раствора 1 г вещества растворяют в 2,5 мл физиологического раствора.

Интравитреально вводят не более 2,2 мг цефтазидима. Для приготовления раствора для интравитреального введения 250 мг вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 6 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора.

• Цефтриаксон (Ceftriaxone) [MHH]

Интравитреально вводится не более 3 мг цефтриаксона. Для приготовления раствора для интравитреального введения 250 мг вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 6 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора.

Препараты

• Кефзол (Kefzol) (фирма Eli Lilly, Италия) — порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 и 1 г цефазолина;

• Роцефин (Rocefine) (фирма F. Hoffmann La Roche, Швейцария) — порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25; 0,5; I и 2 г цефтриаксона;

• Фортум (Fortum) (фирма GlaxoWellcom SPA, Италия) — порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25; 0,5; 1 и 2 г цефтазидима.

Аминогликозиды

Антибактериальные препараты, относящиеся к группе аминогликозидов, занимают одно из первых мест в лечении инфекционных заболеваний глаз.

Фармакодинамика: они оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез белка в микробной клетке, а также проницаемость цитоплазматической мембраны. Обладают широким спектром антибактериального действия, который несколько отличается у препаратов, относящихся к разным поколениям аминогликозидов. Выделяют аминогликозиды 1 поколения — стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин; гентамицин относится ко II поколению аминогликозидов; III поколение аминогликозидов — тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетромицин, нетилмицин. Большинство аминогликозидных препаратов эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: стафилококков, включая St. aureus, St. epiredmidis, и штаммы, резистентные к пенициллину; стрептококков, включая некоторые бета-гемолитические штаммы группы А, некоторые негемолитические штаммы и Streptococcus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa; Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter aerogenes; Proteus inirabillis; Morganella morganii; большинство видов Proteus vulgaris;

Haemophilus influenze и H. aegyptius; Moraxella lacunata и Acinetobacter calcooaceticus (Herellea vaginacoia).

  Тобрамицин и другие аминогликозиды этого поколения действуют на некоторые виды Neisseria, в то время как к гентамицину устойчивы Neisseria meningitidis, Treponena pallidum, некоторые штаммы стрептококков, анаэробные микроорганизмы.

По степени убывания антимикробного действия аминогликозиды располагаются в следующем порядке: нетилмицин > сизомицин > гентамицин > тобрамицин > неомицин > канамицин > мономицин.

Для аминогликозидных препаратов характерно развитие частичной перекрестной устойчивости микроорганизмов. Однако аминогликозиды III поколения эффективны в отношении штаммов, устойчивых к гентамицину, в то же время гентамицин действует на

микроорганизмы, устойчивые к аминогликозидам I поколения. Лекарственная устойчивость развивается медленно.

Фармакокинетика: аминогликозидные антибиотики довольно хорошо проникают через гематоофтальмический барьер. При системном их применении терапевтическая концентрация достигается во влаге передней камеры и в стекловидном теле довольно медленно (в течение 1-2 ч).

При закапывании растворов аминогликозидов в конъюнктивальный мешок они практически не всасываются в кровь и обнаруживаются в терапевтической концентрации в строме роговицы, во влаге передней камеры, стекловидном теле в течение 6 ч. Следует отметить, что хотя стрептомицин практически не проникает через интактную

роговицу, однако его роговичная пенетрация значительно усиливается при введении с помощью ионофореза.

Показания: аминогликозиды применяются для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глаз (блефарит, конъюнктивит, кератоконъюнктивит, кератит, дакриоцистит, иридоциклит), вызванных чувствительными к аминогликозидам микроорганизмами, и профилактики инфекционных осложнений после травм и глазных операций.

Противопоказания: аминогликозидные препараты не рекомендуется применять при беременности, лактации, повышенной чувствительности. Следует с осторожностью использовать при тяжелых нарушениях функции почек, уремии, миастении, неврите слухового нерва.

Особенности применения (учитывать, прежде всего, при системном

применении).

При почечной недостаточности, даже в начальной стадии, воз-

можна кумуляция препарата. В период лечения следует контроли-

ровать клубочковую фильтрацию каждые 3 дня.

Побочные эффекты: возможно местное раздражающее действие (покраснение, зуд) и развитие аллергических реакций, фолликулезного конъюнктивита, кератита, десквамации эпителия роговицы, дерматита кожи век. При внутриглазном введении более 0,1—0,2 мг гентамицина может возникнуть токсическая ретинопатия - обширные ретинальные

кровоизлияния и ишемия сетчатки (рис. 31).

При системном применении возможно развитие следующих побочных эффектов:

- при длительном применении развиваются нарушения функции почек, которые, как правило, обратимы — головокружение, тошнота, рвота, нистагм, нарушение равновесия. Степень нефротоксичности у аминогликозидных препаратов распределяется

следующим образом: гентамицин > тобрамицин > амикацин = стрептомицин > нетилмицин;

- Вестибулярные нарушения развиваются чаще при применении стрептомицина, тобрамицина и амикацина;

- Нарушения слуха чаще развиваются при применении амикацина, нетилмицина, тобрамицина;

- Нарушение нейро-мышечной передачи развивается при одновременном применении с миорелаксантами — парестезии, периферические нейропатии;

- Со стороны органа зрения — при системном применении стрептомицина возможно развитие конъюнктивитов, кровоизлияний в сетчатку, ретробульбарного неврита, паралича глазодвигательных мышц, транзиторной миопии, ксантопсии.

При местном применении риск развития вышеперечисленных побочных эффектов значительно ниже, чем при системном применении.

Способы применения и дозы: аминогликозидные антибиотики выпускаются в виде глазных капель, мазей и глазных лекарственных пленок. При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1—2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2—3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений воспаления уменьшается частота инстилляций препарата. Длитель-

ность применения — не более 14 дней. Когда необходимо использовать глазные капли, не содержащие консервантов, их можно приготовить ex temporae.

Стрептомицин применяют с помощью электрофореза. Раствор препарата, содержащий 0,02—0,05 г в 1 мл, вводится с анода.

Такие препараты, как амикацин, гентамицин, тобрамицин и нетилмицин можно вводить субконъюнктивально, парабульбарно и

интравитреально.

Субконъюнктивально вводят раствор амикацина, содержащий 25 мг активного вещества в 0,5 мл.

Кроме того, используют интравитреальное введение амикацина. Интравитреально вводят раствор, содержащий 0,4 мг в 0,1 мл.

Субконъюнктивально вводят раствор гентамицина, содержащий 20 мг активного вещества в 0,5 мл.

Препараты

Стрептомицин [МНН]

• Стрептомицин (Streptomycin) (фирма Ipsa Laboratories, Индия) — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах, содержащих 1 г активного вещества;

Неомицин [МНН] не используется в качестве монопрепарата, но входит в состав комбинированных препаратов — Дексона (Dexona) (фирма Cadila, Индия), Макситрол (Maxitrol) (фирма Alcon-Couvreur, Бельгия).

Канамицин [МНН]

• Пленки глазные с канамицином.

Тобрамицин [МНН], выпускается фирмой Alcon-Couvreur, Бельгия, под торговым названием Тобрекс (Tobrex) в виде:

• 0,3% раствора (глазные капли) во флаконах по 5 мл;

• 0,3% глазной мази в тубах по 5г.

Амикацин [МНН]

• Ликацин (Likacin) (фирма Lisapharma, Италия) — раствор для инъекций во флаконах по 2 и 4 мл и ампулах по 2 и 4 мл, содержащих 250 мг/1мл активного вещества;

Нетилмицин [МНН]

• Нетромицин (Netromycin) (фирма Shering-Plough, Бельгия) —раствор для инъекций во флаконах по 2 мл, содержащих 25 и 100 мг/1мл активного вещества.

Фторхинолоны

Фармакодинамика: фторхинолоны —класс антибактериальных препаратов, которые оказывают выраженное бактерицидное действие, подавляя ДНК-гидразу и угнетая синтез ДНК в микробной клетке. Обладают широким спектром антибактериального действия. Активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa; Escherichia coli;

Enterococcus; Campybacter spp.; Legionella spp.; Mycoplasma spp.; Chlamydia; Mycobacterium spp.; Haemophilus influenze; Shigella spp.;Salmonella spp.; Neisseria meningitidis; N. gonorrhoeae,  некоторых

штаммов Staph. spp. (продуцирующих и не продуцирующих пенициллиназу). Выделяют монофторированные фторхинолоны (норфлоксацин,ципрофлоксацин, офлоксацин) и дифторированные (ломефлоксацин).

Фармакокинетика: фторхинолоны хорошо проникают через неповрежденный эпителий роговицы в различные ткани глаза. Терапевтическая концентрация достигается в роговице и влаге передней камеры через 10 мин после местного применения и сохраняется в течение 4—6 ч. При местном применении происходит частичная реабсорбция фторхинолонов в системный кровоток. Период их полувыведения составляет в среднем 4—5 ч. Фторхинолоны активно метаболизируются в печени и выводятся с мочой и желчью.

При системном применении фторхинолоны хорошо проходят через гематоофтальмический барьер.

Показания к применению: препараты данной группы используются для лечения инфекционных заболеваний век, слезных органов, конъюнктивы (в том числе для лечения трахомы и паратрахомы), роговицы, а также для профилактики инфекционных ослож- нений после глазных операций и травм.

Противопоказания: препараты не следует применять при повышенной чувствительности, беременности, лактации и у детей до 15 лет.В детской практике применение фторхинолонов возможно при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами мик-

роорганизмов, и неэффективности ранее применявшихся антибактериальных средств.

Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при

системном применении).

Снижение функции почек и метаболической активности у лиц пожилого возраста может потребовать коррекции дозы фторхинолонов.