Антибиотики в офтальмологической практике

ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава»

Кафедра офтальмологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Кириличев А.И.

РЕФЕРАТ

Антибиотики в офтальмологической практике.

ОРЕНБУРГ 2011

Пенициллины

Фармакодинамика: пенициллины относятся к бета-лактамным антибиотикам. Природные пенициллины синтезируются некоторыми видами плесневых грибов (Penicillum notatum). В основе структуры пенициллинов лежит 6-аминопенициллановая кислота. Гомологи пенициллина отличаются строением радикалов в боковой аминной цепи. Полусинтетические пенициллины получены путем ацетилирования аминогруппы 6-аминопенициллановой кислоты и присоединения к ней различных радикалов. Выделяют природные пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин) и их активные аналоги, полученные синтетическим или биосинтетическим путем. В свою очередь полусинтетические пенициллины подразделяются на следующие группы:

- пенициллиназоустойчивые с преимущественной активностью в отношении грамположительных  микроорганизмов: метициллин, нафциллин, оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин;

- широкого спектра действия:

• активные в отношении большинства грамотрицательных (кроме синегнойной палочки) и грамположительных (кроме пеницилл и газообразующих стафилококков) микроорганизмов:

ампицшыин, гетациллин, пивампициллин, талампициллин, амоксицилшн;

• активные в отношении синегнойной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов: карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин;

• с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных бактерий: мециллин, пивмециллин, бакмециллин, ацидоциллин;

• комбинированные антибиотики: ампиокс;

• кислотоустойчивые антибиотики, но инактивируемые пенициллиназой: фенетициллин, пропициллин.

   Пенициллины нарушают процесс биосинтеза клеточной стенки и счет прекращения синтеза пептогликана клеточной стенки микроорганизмов. Действуют как на микроорганизмы, находящиеся внутри клетки, так и вне клетки. Действие на внутриклеточные микроорганизмы менее выражено. Резистентность к пенициллинам развивается за счет продукции фермента — пенициллиназы (бета-лактамаза), которая разрушает пептидные связи в молекуле пенициллина и лишает его бактерицидного эффекта.

Фармакокинетика: пенициллины плохо проникают через гематоофтальмический барьер. Однако на фоне воспалительного процесса их проникновение во внутренние структуры глаза увеличивается, и концентрация пенициллинов в тканях глаза может достигать терапевтически значимого уровня. Пенициллины выделяются преимущественно почками (80% через почечные канальцы, 20% — путем клубочковой фильтрации). В небольшом количестве выделяются с желчью. При закапывании растворов пенициллинов в конъюнктивальный мешок они обнаруживаются в терапевтической концентрации и строме роговицы, во влагу передней камеры глаза пенициллины при местном применении практически не проникают. При субконъюнктивальном введении терапевтические концентрации определяются в роговице и влаге передней камеры. В стекловидном теле концентрация пенициллинов находится ниже терапевтического уровня. При интравитреальном введении период полувыведения составляет около 3 ч. При параллельном системном применении ингибиторов пенициллиназы период полувыведения увеличивается. Минимальная концентрация пенициллина, вызывающая токсическое повреждение сетчатки, составляет 5000 ЕД.

Показания — пенициллины применяются для лечения:

- гонококкового конъюнктивита (бензилпенициллин);

- каналикулитов, особенно вызванных актиномицетами (бензилпенициллин,феноксиметилпеницил-лин);

- абсцесса и флегмоны орбиты (феноксиметилпенициллин, метициллин, оксициллин, клоксациллин, нафциллин, диклоксациллин, сочетание ампициллина и клавуланата, ампициллина и сульбактама, тикарциллина и клавуланата);

- кератитов (бензилпенициллин, метициллин, оксициллин, ампициллин, тикарциллин, пиперациллин);

- поражения органа зрения при болезни Лайма (бензилпенициллин);

- поражения органа зрения при сифилисе (бензилпенициллин).

Пенициллины применяются также для профилактики инфекционных осложнений при травмах век и орбиты, особенно при проникновении инородных тел в ткани орбиты (сочетание ампициллина и клавуланата, ампициллина и сульбактама, тикарциллина и клавуланата).

Противопоказания: гиперчувствительностъ к антибиотикам пенициллинового ряда и цефалоспоринам.

Полусинтетические антибиотики противопоказаны при:

- инфекционном мононуклеозе;

- лимфолейкозе;

- нарушениях функции печени;

- бронхиальной астме;

- тяжелых аллергических диатезах (амоксициллин, карбенициллин, ампициллин, оксациллин);

- неспецифическом язвенном колите (карбенициллин).

Особенности применения (следует учитывать, прежде всего, при

системном применении).

Амоксициллин в комбинации с метронидазолом не рекомендуется применять у лиц моложе 18 лет.

Безопасность применения карбенициллина в педиатрии не установлена.

Снижение функции почек и метаболической активности у лиц пожилого возраста может потребовать коррекции дозы пенициллинов.

При почечной и/или печеночной недостаточности возможна кумуляция препаратов. При умеренной и тяжелой недостаточности функции почек и/или печени требуется коррекция дозы препаратов и удлинения периодов между введениями.

Применение при беременности возможно только в случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения во время лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные эффекты:

- Аллергические реакции — крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит. В редких случаях возможно развитие лихорадки, болей в суставах, эозинофилии, в единичных случаях — анафилактический шок.

- Эффекты, связанные с химиотерапевтическим действием — развитие суперинфекции. При системном применении возможно развитие кандидоза полости рта, влагалища, кишечного дисбактериоза.

- Со стороны пищеварительной системы — при системном применении возникает тошнота, рвота, диарея.

- Со стороны ЦНС — тошнота, рвота. Повышение рефлекторной возбудимости, симптомы менингизма, судороги, кома.

- Нейротоксические эффекты развиваются при применении бензилпенипиллина в высоких дозах, особенно при эндолюмбальном введении.

- Со стороны свертывающей системы крови — геморрагический синдром. Наблюдается при применении карбенициллина у пациентов с нарушениями функции почек.

- Со стороны вводно-электролитного обмена — гипонатриемия или гипокалиемия. Наблюдается при применении карбпенициллина в высоких дозах.

- Со стороны мочевыделителъной системы — гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит. Наблюдается при применении оксациллина.

- При применении амоксициллина в сочетании с клавуланатом возможно развитие холестатической желтухи.

- Местные реакции — жжение.

Способ применения и дозы: пенициллины в офтальмологии применяются парентерально, внутрь, в виде глазных капель, а также субконъюнктивально и интравитреально. Дозы при приеме внутрь и парентеральном введении соответствуют средним дозам, применяемым для лечения других бактериальных заболеваний.

В виде глазных капель пенициллины используются для лечения заболеваний конъюнктивы и роговицы. Частота закапываний зависит от тяжести воспалительного процесса.

При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1—2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2—3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3—4 ч. По мере уменьшения явлений

воспаления уменьшают частоту инсталляций препарата. Длительность применения не более 14 дней.

Для промывания слезных путей при лечении каналикулитов используют растворы пенициллинов.

Растворы для местного применения готовятся ex temporae.

• Метициллин (Methicillin) [MHH]

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 50 мг/мл. Субконъюнктивально вводят 75—100 мг/0,5 мл. Интравитреально вводят не более 2 мг метициллина. Параллельно внутрь назначают пробенецид по 0,5 г 4 раза в день.

- Оксациллин (Oxacillin) [MHH]

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 66 мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 250 мг вещества растворяют в 4 мл физиологического раствора. Субконъюнктивально вводят 75—100 мг/0,5 мл. Для приготовления раствора 250 мг вещества растворяют в 2 (1,5) мл физиологического раствора или 500 мг вещества растворяют в 3,0 (2,5) мл физиологического раствора.

Интравитреально вводят не более 500 мкг оксациллина. Для приготовления раствора для интравитреального ввеления 250 мг вещества растворяют в 5 мл физиологического раствора, далее берут I мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор 10 мл. Далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 5 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора.

• Пиперациллин (Piperacillin) [MHH]

В конъюнктивальный мешок закапывают раствор, содержащий 6—20 мг/мл. Для приготовления раствора для инстилляций 2 г вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора. Далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл. Субконъюнктивалыго вводят 100 мг/0,5 мл. Для приготовления раствора 2 г вещества растворяют в 5 мл физиологического раствора.

• Карбенициллин (Carbenicillin) [MHH]

Интравитреально вводят не более 1000—2000 мкг карбенициллина. Для приготовления раствора для интравитреального введения I г вещества растворяют в 10 мл физиологического раствора, далее

берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл. Далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 5 мл. Интравитреально вводят не более 0,5 мл полученного раствора.

Препараты

• Бензилпенициллин натриевая соль (Benzylpenicillin sodium salt) (Россия) — порошок для приготовления раствора для инъекций 250 000, 500 000 и 1 000 000 ЕД;

• Оксациллин (Oxacillin) (Россия) — порошок для приготовления раствора для инъекций по 250 и 500 мг;

• Пипрацил (Pipracil) (фирма Lederle, США) - порошок для приготовления раствора для инъекций по 2 и 4 г пиперациллина;

• Карбенициллина натриевая соль (Carbenicillin sodium salt) (Россия) — порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г.

Цефалоспорины

Фармакодинамика: цефалоспорины относятся к бета-лактамным антибиотикам. В основе структуры цефалоспоринов лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. Гомологи отличаются строением радикалов в боковой аминной цепи. Выделяют несколько поколений цефалоспоринов: I поколение —цефазолин, цефадроксил, цефалексин; И поколение — цефуроксим, цефокситин, цефаклор; III поколение — цефтазидин, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефиксим; IV поколение — цефепим, цефпером, моксалактам.

К препаратам I поколения чувствительны грамположительные

кокки, включая S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, зеленящий стрептококк. К препаратам II группы эффективны в отношении грамотрицательных бактерий группы Enterobacter, а также N. gonorrhoeae, H. influenzae, N. meningitidis. К препаратам III поколения чувствительны синегнойная палоч-

ки и Acinetobacter. Препараты IV поколения эффективны в отношении бактероидов и других анаэробов.

Цефалоспорины нарушают процесс биосинтеза клеточной стенки. Они ацетилируют мембраносвязанные транспептидазы, нарушая перекрестную сшивку пептогликанов, которые необходимы для обеспечения прочности и ригидности клеточной стенки микроорганизмов. Действуют на микроорганизмы, находящиеся в стадии размножения.

Резистентность микроорганизмов к действию цефалоспоринов развивается за счет продукции фермента — пенициллиназы (бета-лактамазы). Все цефалоспорины устойчивы к действию плазмидных бета-лактамаз, однако препараты 1 поколения не обладают устойчивостью к действию хромосомных бета-лактамаз,

Фармакокинетика: цефалоспорины плохо проникают через гематофтальмический барьер. На фоне воспалительного процесса их проникновение во внутренние структуры глаза увеличивается, и концентрация цефалоспоринов в тканях глаза может достигать терапев-

тически значимого уровня в течение длительного периода времени. Внутривенное введение цефазолина каждые 8 ч приводит к накоплению препарата в стекловидном теле в количестве 10,6 мг/л. Данная концентрация поддерживается в течение 48 ч. При системном применении цефалоспорины хорошо накапливаются в периокулярных тканях (веки, орбита). Цефалоспорины выделяются почками в неизмененном виде.

При закапывании растворов цефалоспоринов в конъюнктивальный мешок они обнаруживаются в терапевтической концентрации в строме роговицы. Как и пенициллины, цефалоспориновые антибиотики плохо проникают во влагу передней камеры, однако, в отличие от пенициллинов, при местном применении цефазолина воз-

можно достижение терапевтически значимого уровня во внутриглазной жидкости.

При субконъюнктивальном введении терапевтические концентрации определяются в роговице и влаге передней камеры. В стекловидном теле концентрация достигает субтерапевтического уровня.

Показания: цефалоспорины применяются для лечения гонококкового конъюнктивита, абсцесса и флегмоны орбиты, кератитов, поражения органа зрения при болезни Лайма, а также для профилактики инфекционных осложнений при травмах век и орбиты и предоперационной, интраоперационной и послеоперационной профилактики инфекционных осложнений при проведении глазных операций.

Противопоказания: гиперчувствительность к цефалоспоринам и антибиотикам пенициллинового ряда.

Побочные эффекты:

Аллергические реакции — крапивница, эритема, отек Квинке.

В редких случаях возможно развитие лихорадки, болей в суставах, эозинофилии, в единичных случаях — анафилактический шок.