Алкогольные психозы

Одновременно  с психотропными средствами вводят 1 мл 0,06% раствора коргликона или 1 мл 0,025% раствора дигоксина и 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, а также 2 мл 20% раствора камфоры подкожно. Целесообразно назначение 40-80 мг преднизолона внутрь и больших доз витаминов: 5 мл 5% раствора тиамина бромида (витамина В,) 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно, одновременно – 1-2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 1-2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида (витамина В6), а также 20-50 мг цианокобаламина (витамина В12) внутримышечно, 0,05 г витамина В15 2-3 раза в день внутрь.

При выраженном делирии из-за опасности развития коллапса никотиновую кислоту следует  применять осторожно, целесообразнее ввести 2-3 мл 1% раствора никотинамида. Одновременно внутривенно вводят 40% раствор глюкозы и 10% раствор натрия тиосульфата (по 10 мл). При нарастании церебральной гипертензии повторно назначают внутривенно 10-12 мл 10% раствора натрия хлорида. Для устранения отека головного мозга в тяжелых случаях применяют мочевину или маннитол.

Основное  правило работы среднего и младшего медицинского персонала - четкое выполнение назначений врача. Без разрешения врача  нельзя давать больному никаких медикаментов, переводить больного из одной палаты в другую или с одной кровати  на другую, разрешать прогулку. Однако это не значит, что медицинская  сестра не должна проявлять инициативу и высказывать свое мнение о состоянии  больного.

Наоборот, медицинские  сестры, находясь постоянно у постели  больного, имеют возможность наблюдать  за поведением и настроением больного, отмечать симптомы болезни, контролировать АД, Ps, состояние дыхания и должны обо всех замеченных изменениях в состоянии больного немедленно сообщать врачу.

При алкогольной белой горячке может наблюдаться резкое психомоторное возбуждение.

Многие лица, даже медицинский персонал, ранее  не работавший в психиатрической  больнице, убеждены, что в отношении  таких больных применяют меры стеснения. В настоящее время  такие меры как привязывание к  кровати применяются крайне редко. В беспокойных отделениях выделяют особую палату для резко возбужденных больных, в которой имеется дополнительный персонал (санитары), обеспечивающий наблюдение за такими больными. Из лекарственных  средств чаще всего прибегают  к аминазину (по 25-100 мг и более в сутки) внутримышечно и внутрь.

Постоянное  наблюдение необходимо также за больными, поведение кoтopыx остается правильным, но которые апатичны, безразлично относятся к происходящему вокруг них. Нельзя разрешать больному лежать с накрытой одеялом головой: в таком положении незаметно для окружающих больной может затянуть на шее петлю из рукава сорочки, простыни, полотенца. Дежурящий в палате персонал должен зорко следить за тем, чтобы полотенца больных висели на видном месте. 
 
 

Неотложная  помощь при осложнениях  во время абстиненции.

Чрезвычайно важно вовремя выявить осложнения абстинентного синдрома и начать их лечение. Нераспознанные инфекции и  метаболические нарушения могут  быстро привести к летальному исходу, но при надлежащем лечении они  полностью обратимы.

А. Лихорадка. Чем тяжелее абстинентный синдром, тем чаще развивается лихорадка. По данным эпидемиологических исследований, ее основные причины при алкогольном абстинентном синдроме — дегидратация и пневмония. Нередкая причина субфебрильной температуры — алкогольный гепатит; лихорадка может сопровождать также острый панкреатит. Причиной лихорадки свыше 38°C следует считать инфекцию, пока не доказано иное. Необходим целенаправленный поиск инфекционных осложнений. Самые частые из них — пневмония (возбудители: пневмококк, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, смешанная микрофлора, Mycobacterium tuberculosis), менингит, перитонит, инфекции мочевых путей (особенно при обструкции мочевых путей и у больных с катетером Фоли); возможно заражение через венозный катетер. Все чаще встречается туберкулез, особенно у бездомных.

Б. Нарушения метаболизма. Диагностика и лечение дегидратации, нарушений обмена калия и магния.

1. Гипонатриемия обычно ятрогенная, она развивается в результате в/в введения большого количества бессолевых растворов; наблюдается также у любителей пива. Лечение — уменьшить потребление воды. Если гипонатриемия значительна (натрий сыворотки ниже 110 мэкв/л) или сопровождается неврологической симптоматикой либо нарушениями психики, то осторожно вводят гипертонический раствор хлорида натрия в/в. Быстрое введение может привести к центральному понтинному миелинолизу.

2. Гипогликемия — нередкое осложнение алкогольного абстинентного синдрома. Развитию гипогликемии способствуют заболевания печени, истощение запасов гликогена, недостаточная калорийность пищи. При алкогольном абстинентном синдроме все инфузионные растворы готовят на 5% глюкозе. Если по непонятной причине развивается оглушенность, то немедленно определяют уровень глюкозы плазмы, а до получения результата вводят 50 мл 5% глюкозы в/в струйно.

3. Алкалоз обычно респираторный (обусловленный гипервентиляцией). Для алкалоза характерна гипокалиемия и гипомагниемия, которые сопровождаются мышечной слабостью и, возможно, снижением порога судорожной готовности. Лечение — транквилизаторы (для уменьшения гиповентиляции), введение калия и магния.

В. Алкогольный гепатит — это осложнение не абстинентного синдрома, а предшествовавшего ему запоя. Клиническая картина: увеличение и болезненность печени, субфебрильная температура, лейкоцитоз, небольшие изменения биохимических показателей функции печени; при биопсии — жировая дистрофия. Биохимические признаки гепатита и некроза гепатоцитов — повышенная активность сывороточной глутаматдегидрогеназы, соотношение АсАТ/АлАТ больше 1. Большая доза алкоголя может вызвать гепатит у любого человека, но на фоне воздержания теоретически должно наступить полное выздоровление. Полагают, что повторные эпизоды алкогольного гепатита в конце концов приводят к необратимому поражению печени — циррозу. Летальность при тяжелом алкогольном гепатите довольно высока. Единственное лечение — прекращение употребления алкоголя. Эффективность кортикостероидов не доказана, хотя преднизолон в дозе 40 мг/сут внутрь повышает кратковременную выживаемость.

Г. При алкоголизме и алкогольном абстинентном синдроме возможны следующие гематологические осложнения:

1. Гипопротромбинемия может быть обусловлена поражением печени и авитаминозом K. Если ПВ превышает норму более чем на 3 с, то вводят пробную дозу (5—10 мг) витамина K парентерально. При дефиците этого витамина ПВ в течение 8—24 ч после инъекции возвращается к норме. При поражении печени этого не происходит, и повторные инъекции витамина K, скорее всего, тоже будут неэффективны. Если на фоне выраженной гипопротромбинемии развивается тяжелое кровотечение, необходимо переливание свежезамороженной плазмы.

2. Тромбоцитопения. Этанол может вызвать весьма значительную, но кратковременную тромбоцитопению, клиническое значение которой, видимо, невелико.

3. Угнетение функций  гранулоцитов. Алкоголь подавляет активность гранулоцитов, поэтому лица, страдающие алкоголизмом, особенно подвержены инфекциям. Даже при тяжелых инфекциях уровень лейкоцитов у них может оставаться нормальным или слегка сниженным.

4. Анемии.

Основные  формы анемии при алкоголизме:

1) Железодефицитная  анемия, обусловленная повторными  желудочно-кишечными кровотечениями.

2) Мегалобластная анемия, вызванная обычно дефицитом фолиевой кислоты или нарушениями ее включения в биосинтетические процессы.

3) Идиопатическая анемия, обусловленная, вероятно, прямым действием алкоголя на кроветворение.

При алкоголизме, как правило, сочетаются все три  формы анемии.

Лечение зависит  от этиологии и должно быть направлено на устранение причины анемии.

1) Если данные  анамнеза, физикального исследования (признаки кровопотери), анализа крови и пункции костного мозга свидетельствуют о железодефицитной анемии, то показаны препараты железа. Больным, которые могут принимать таблетки, препараты железа желательно давать внутрь. Если это невозможно, то вводят неразведенный комплекс декстран—железо в/в со скоростью не более 1 мл/мин. Поскольку возможны анафилактические реакции, то вначале вводят пробную дозу 0,5 мл и наблюдают за состоянием больного. Анафилактические реакции развиваются обычно в первые минуты после инъекции, однако большинство врачей рекомендуют ждать не менее часа и лишь затем вводить оставшуюся часть препарата. Возможен флебит в месте инъекции. Чтобы препарат не попадал в подкожную клетчатку, целесообразно установить венозный катетер. Комплекс декстран—железо можно вводить в/м глубоко в ягодицу, смещая кожу перед инъекцией для того, чтобы препарат не вытекал наружу. На курс лечения необходимо несколько в/м инъекций; они болезненны и сопровождаются выраженной местной реакцией.

2) При алкоголизме  всегда имеется дефицит фолиевой кислоты, который может не сопровождаться анемией. Поэтому всем назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут.

3) Единственный  способ лечения острой алкогольной  тромбоцитопении и алкогольной  идиопатической анемии — полный отказ от алкоголя.

Осложнения  — анафилактические реакции на комплекс декстран—железо. 
 
 

Частые  сопутствующие заболевания.

Некоторые заболевания  особенно часто встречаются у  больных алкоголизмом. Одни из них (такие, как цирроз печени, желудочно-кишечные кровотечения) являются непосредственными  осложнениями алкоголизма, другие патогенетически с алкоголизмом не связаны, но часто сопутствуют ему. Лечение алкогольного абстинентного синдрома у таких больных имеет ряд особенностей. Нередко именно сопутствующее заболевание служит причиной госпитализации, а абстинентный синдром развивается уже в стационаре.

А. Поражения ЦНС.

1. Черепно-мозговая  травма, даже на первый взгляд незначительная, всегда может сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием. Если у больного с указаниями на черепно-мозговую травму имеются угнетение сознания, признаки повышения ВЧД (отек дисков зрительных нервов, рвота, брадикардия в сочетании с повышенным АД), а также очаговая неврологическая симптоматика (односторонний мидриаз, парциальные эпилептические припадки), то показана экстренная консультация невропатолога и нейрохирурга.

2. При алкогольной деменции страдают и кратковременная, и долговременная память, а также суждение и другие компоненты интеллекта; происходит распад личности. Дифференциальный диагноз проводят с корсаковским синдромом, при котором нарушение памяти не сопровождается снижением интеллекта.

3. Другие неврологические осложнения алкоголизма — дегенерация мозжечка, дегенерация мозолистого тела (болезнь Маркиафавы—Биньями), центральный понтинный миелинолиз.

Б. Поражения ЖКТ.

1. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто развиваются эзофагит, гастрит, дуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; любое из этих заболеваний может сопровождаться массивным кровотечением. Типичная причина желудочно-кишечных кровотечений при алкоголизме — поверхностный гастрит, вызванный алкоголем, аспирином или их сочетанием. Причину кровотечения, однако, следует определять эндоскопически. Лечение геморрагического гастрита — полный отказ от алкоголя, антациды, назогастральная аспирация; прогноз при таком течении благоприятный. Следующая по частоте причина кровотечений — язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Жировая дистрофия  печени. Печень увеличена, безболезненна, поверхность ее гладкая. Жировая дистрофия печени — прямой биохимический эффект алкоголя, после полного отказа от алкоголя она исчезает. Полезна диета с пониженным содержанием жира.

3. Алкогольный гепатит. Основные симптомы — лихорадка, снижение аппетита, тошнота, рвота, похудание, боль в правом подреберье, желтуха. Плохие прогностические признаки — асцит, печеночная энцефалопатия, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия. В легких случаях наступает выздоровление, однако, как уже говорилось, после нескольких эпизодов алкогольного гепатита нередко развивается необратимое поражение печени (цирроз

4. Алкогольный цирроз  печени. Симптоматика развивается постепенно, на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем. Первые симптомы — слабость, утомляемость, снижение аппетита, атрофия мышц; затем развиваются кровоточивость, желтуха, асцит, варикозное расширение вен пищевода и печеночная энцефалопатия. На поздней стадии возможна почечная недостаточность. Печень может быть увеличена, иногда имеет обычные размеры или даже уменьшена; поверхность ее бугристая. Вторичные признаки цирроза — “сосудистые звездочки”, “печеночные ладони”, спленомегалия, пальцы в виде барабанных палочек. Гормональные нарушения у мужчин проявляются атрофией яичек, гинекомастией, исчезновением волос на туловище.