Рассмотрение приоритетного национального проекта «Здоровье», его финансирование, реализация на территории России в целом и в Ярославской

Эти системы вводятся с декабря 2008 г. и сопровождаются повышением фонда оплаты труда на 30%. Правительство рекомендовало субъектам РФ осуществить аналогичные действия. Но начавшийся кризис поставил под сомнение возможность последовать этим рекомендациям.

Техническое переоснащение  учреждений ПМСП. В рамках Национального проекта в 2006-2007 гг. в 10 тыс. лечебно-профилактических учреждений первичного звена было поставлено более 42 тыс. единиц рентгенологического, ультразвукового, лабораторного, эндоскопического и электрокардиографического оборудования. По оценкам Минздравсоцразвития РФ, это позволило сократить среднее время ожидания диагностических обследований с 10 до 7 дней. В службы скорой помощи за два года поставлено 13,2 тыс. единиц санитарного автотранспорта. Санитарный автопарк обновлен на 70%, что уменьшило среднее время ожидания скорой помощи с 35 до 25 минут⁵.

Эти меры, несомненно, улучшили материально-техническое  оснащение первичного звена системы  здравоохранения и способствовали повышению доступности первичной, специализированной амбулаторной и скорой медицинской помощи для населения. Однако избежать неэффективного расходования части средств не удалось.

Можно выделить две главные проблемы:

1.) Недостаточное обоснование закупок оборудования. Потребность учреждений здравоохранения слабо увязывалась со стандартами оказания медицинской помощи, прежде всего, в силу их отсутствия для большинства видов амбулаторно-поликлинической помощи. Не всегда учитывались требования табеля оснащения и наличие необходимых специалистов для установки оборудования.

2.) Слабая увязка закупок с возможностями приобретения расходных материалов и эксплуатацией оборудования. Средства на это не были предусмотрены ни в самом Национальном проекте, ни в расходах на выполнение территориальных программ ОМС. Финансирование этих расходов было поставлено в зависимость от возможностей местных бюджетов. В результате имели место многочисленные случаи, когда новое оборудование прекращало работу после израсходования прилагающихся к нему первоначальных комплектов расходных материалов. По данным Росздравнадзора⁶, к концу 2007 г. простаивало более 3,2 тыс. единиц техники и оборудования (5,8% от общего числа), поставленных в 2006-2007 гг. на общую сумму 1,5 млрд руб. (4% от величины расходов Национального проекта на эти цели).

С учетом этого негативного опыта целесообразно планировать затраты на расходные материалы, ремонт и эксплуатацию оборудования в рамках территориальных программ ОМС, увязывая их с затратами на приобретение оборудования. Повышение комплексности закупок может стать важным фактором повышения эффективности использования оборудования.

3.) Диспансеризация. В рамках проекта дополнительную диспансеризацию и углубленные медицинские осмотры прошли 15,9 млн. работников бюджетной сферы и 10,6 млн. человек, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами. Но результаты этого компонента Национального проекта неоднозначны.

Оплата диспансеризации  одного человека была предусмотрена  в размере 974 руб. (2008 г.), что не возмещает  расходы ЛПУ в полном объеме. Для проведения диспансеризации с приемов отвлекались врачи, что увеличивало очереди других категорий на прием к специалистам и снизило для них доступность специализированной амбулаторно-поликлинической помощи. Диспансеризация не везде оказалась полной из-за отсутствия необходимых специалистов в муниципальных ЛПУ: по данным Россздравнадзора⁷, более 20% случаев диспансеризации оказались незаконченными.

Последующее более  углубленное обследование и лечение  пациентов с выявленной во время  диспансеризации патологией оказалось затруднено вследствие нежелания пациентов идти в поликлинику из-за очередей на прием к врачам.

4.) Программа "Родовый сертификат". Средства проекта были направлены на дополнительное финансирование медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности и во время родов. В качестве механизма оплаты были использованы родовые сертификаты. С 2007 г. к этой программе подключились детские поликлиники.

Выдача родовых  сертификатов 2,6 млн. женщин позволила улучшить обеспечение учреждений родовспоможения расходными материалами и лекарственными средствами, повысить зарплату медицинским работникам родильных домов - у врача в среднем на 5-6 тыс. руб., у среднего медперсонала - на 3-4 тыс., младшего медперсонала - на 500-600 руб.

Механизм родовых  сертификатов открыл возможность выбора женщинами медицинских учреждений и стимулировал появление конкуренции между соответствующими видами учреждений, особенно в крупных городах.

К концу 2008 г. до 78,6% увеличилось число  женщин, вставших на учет по беременности в ранние сроки. Показатель материнской  смертности за 2005-2008 гг. снизился на 13%, перинатальной смертности - на 10,8%. Дополнительные средства, которые из федерального бюджета получили женские консультации, родильные дома, детские поликлиники, стали фактором, позитивно влияющим на материнскую и младенческую смертность⁸.

5.) Оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Число пациентов, которым она была предоставлена за счет средств федерального бюджета, увеличилось с 60 тыс. в 2005 г. до 213 тыс. в 2008 г. Если в 2006 г. эти средства получали только федеральные медицинские учреждения, то с 2007 г. в оказании такой помощи участвовали медицинские учреждения субъектов Российской Федерации. По плану Минздравсоцразвития⁹ обеспеченность населения высокотехнологичной помощью в 2010 г. должна составить не менее 50%.

Нужно, однако, отметить, что финансирование такой помощи из федерального бюджета лишь формально  означает право соответствующих пациентов на бесплатное лечение. Имеются свидетельства того, что пациенты, получившие направление в федеральные клиники на лечение за счет средств проекта, вынуждены были нести дополнительные расходы.

В рамках Национального  проекта предусматривалось строительство 14 центров высоких медицинских технологий. Для их сооружения был выбран модульный принцип - за рубежом закупаются модульные блоки, из которых затем монтируются здания центров. Несмотря на такую технологию, к 2008 г. в эксплуатацию был введен лишь один из 14 новых центров - Федеральный центр сердечнососудистой хирургии в Пензе. Как и ожидалось, новый центр столкнулся с кадровой проблемой; привлечение на работу в него профессионалов потребовало больших дополнительных затрат. Еще два центра, о завершении строительства которых отчитались еще в 2007 г., - Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Чебоксарах и Федеральный центр сердечнососудистой хирургии в Астрахани - не были введены в эксплуатацию в течение 2008 г. В 3 городах велся монтаж модульных блоков, в 6 городах - строительство фундаментов, а в 2 -лишь подготовительные работы, и до начала строительства дело пока не дошло. На сооружение новых центров было истрачено в 3 раза меньше средств, чем в 2007 г. Этот "долгострой" подтверждает справедливость высказывавшейся с самого начала многими специалистами критической оценки целесообразности масштабных затрат на строительство новых медицинских центров на периферии вместо расширения мощностей существующих федеральных и региональных клиник оказания высокоспециализированной помощи и увеличения размеров государственного заказа на их услуги.

Итоги выполнения Национального проекта  свидетельствуют о его несомненном  вкладе в улучшение ресурсного обеспечения  системы здравоохранения. Но проект не в состоянии обеспечить существенного продвижения в решении коренных проблем российского здравоохранения. Массовое замещение бесплатной помощи платной, декларативность и неконкретность гарантий бесплатной медицинской помощи, низкая эффективность выбранной модели обязательного медицинского страхования, плохая защита населения от рисков затрат на лечение, неравенство в доступности медицинской помощи между различными социальными и территориальными группами, низкая структурная эффективность системы оказания медицинская помощи, слабая мотивация персонала - решение этих и других проблем невозможно без масштабных преобразований в организации, управлении и финансировании здравоохранения. Национальный проект расчистил дорогу для этих преобразований, но реально они так и не начались.

3. НЕОБХОДИМЫЕ МЕРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КРИЗИСА

3.1. ОСНОВНЫЕ ВЫЗОВЫ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ КРИЗИСА

Финансово-экономический кризис привел к сокращению планируемых доходов бюджетов субъектов РФ и соответственно планируемых приростов расходов на здравоохранение. Падение производства в ряде отраслей, задержки с начислением заработной платы и рост безработицы негативно отразились на ожидаемых поступлениях системы ОМС. В этих условиях следует ожидать от системы ОМС перекладывания рисков финансирования оказываемой населению медицинской помощи на медицинские учреждения, которые в свою очередь будут стремиться переложить их на население, сокращая расходы на лекарственные средства и увеличивая долю медицинской помощи, предлагаемой на платной основе.

Снижение обменного курса рубля  обусловливает рост цен на импортные медикаменты и соответственно сокращение в реальном выражении размеров закупок лекарственных средств для программы ДЛО и для медицинских учреждений.

Инфляция обесценивает заработную плату медицинских работников и стимулирует их к усилению давления на пациентов с целью получения неформальных платежей.

Сокращение реальных доходов населения  и рост цен на медикаменты привело к ухудшению возможностей населения приобретать необходимые лекарственные средства и платить в кассу или в руки врачам за медицинские услуги.

В итоге доступность медицинской помощи сократилась, причем в наибольшей мере для бедных категорий населения, которые в больших масштабах будут вынуждены отказываться от обращения за медицинской помощью и от ее получения в полном объеме.

Особенностями протекания нынешнего  кризиса являются постепенность  его нарастания и ожидаемый длительный период выхода из него. Поэтому указанные  процессы происходят в виде постепенных  изменений. Это сглаживает остроту  назревающих проблем и необходимость активных действий по их решению. Вместе с тем, задержки с реакцией на эти процессы грозят необратимыми сдвигами в уровне платности оказания медицинской помощи, развитии практик неформальной оплаты, усилении неравенства в доступности медицинской помощи.

3.2. ПРИОРИТЕТЫ ДЕЙСТВИЙ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ В УСЛОВИЯХ КРИЗИСА

Главными задачами государственной  политики в сфере здравоохранения  по смягчению последствий финансово-экономического кризиса являются:

1.) Максимальное демпфирование снижения доступности медицинской помощи для населения, с акцентированием внимания на двух категориях:

- o бедных слоях населения, чей текущий доход и имущественное положение исключают или сильно ограничивают платное лечение;

- o лицах с "катастрофическими" расходами на медицинскую помощь, превышающими половину располагаемого дохода, прежде всего лицам с хроническими заболеваниями, лечение которых требует особенно значительных расходов;

2.) Реализация мер по сокращению зон неэффективного использования ресурсов системы здравоохранения.

Для решения этих задач Правительству предпринимают действия в следующих направлениях:

1. Определение приоритетов в обеспечении гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
2. Усиление регулирования условий оказания платных медицинских услуг.
3. Улучшение лекарственного обеспечения для целевых категорий населения.
4. Повышение доступности специализированной помощи для жителей малых поселений, а также территорий, в наибольшей мере пострадавших от снижения экономической активности.
5. Повышение уровня концентрации финансовых ресурсов в системе здравоохранения.
6. Повышение уровня информированности населения в вопросах здравоохранения.

По этим направлениям планируется осуществить следующие меры:

• Определение приоритетов в обеспечении гарантий бесплатной медицинской помощи

Установить приоритеты финансового  обеспечения реализации программы  государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению  на трехлетний период. Для этого  сформировать перечень заболеваний, наносящих  наибольший ущерб общественному здоровью с точки зрения потерянных лет жизни и утраты трудоспособности. Сконцентрировать ресурсы общественной системы здравоохранения на лечении этих заболеваний с использованием медицинских технологий, доказавших не только клиническую, но и экономическую эффективность.

Ускорить разработку и экономическую  оценку медицинских стандартов по выделенному  перечню заболеваний. Пересмотреть процедуры разработки и утверждения  таких стандартов с целью ускорения  этого процесса и обеспечения  ресурсной реалистичности содержания стандартов. Внедрить эти стандарты в клиническую практику и в практику оплаты медицинской помощи в системе ОМС в 70-80% регионов и усилить контроль за бесплатным оказанием медицинской помощи по этим заболеваниям на уровне установленных стандартов. Для 2009 г. это составит примерно 5-10% наиболее распространенных заболеваний, для 2010 г. - 10-15%.