Обязательное медицинское страхование: особенности, правовые основы и предоставляемые гарантии.

5. ОМС носит бессрочный  характер, а ДМС всегда ограничено  сроком страхования.

6. Нормирование страхового  обеспечения по обязательному  страхованию. В целях упрощения  страховой оценки и порядка  выплаты страхового возмещения  устанавливаются нормы страхового  обеспечения в процентах от  страховой оценки или в рублях  на один объект.

По обязательному личному  страхованию в полной мере действуют  принципы сплошного охвата, автоматичности, нормирования страхового обеспечения. Однако оно имеет строго оговоренный  срок и полностью зависит от уплаты страхового взноса (например, по обязательному  страхованию пассажиров).

Страховое обеспечение по добровольному страхованию зависит  от желания страхователя. По имущественному страхованию страхователь может  определять размер страховой суммы  в пределах страховой оценки имущества. По личному страхованию страховая  сумма по договору устанавливается соглашением сторон [15].

   

 

   1. 2. Организация обязательного медицинского страхования в России 

1.2.1 Нормативно правое регулирование обязательного медицинского страхования в России 

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское  страхование, является Закон РФ "О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий [2].

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое  включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального  страхования РФ), социальное обеспечение  из средств Государственного фонда  занятости населения РФ.

Согласно Закону "О  медицинском страховании граждан  в РФ", ОМС "обеспечивает всем гражданам  Российской Федерации равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счёт средств ОМС в объёме и  на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования".

В России действуют Федеральная и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Федеральная программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Правовыми основами обязательного  медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Гражданский кодекс Российской Федерации (Часть вторая, глава 48);
• Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
• Закон Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;
• Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 года № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»;
• Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, 
  утвержденные Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС. [17]

1.2.2 Роль Фондов обязательного медицинского страхования в организации обязательно медицинского страхования в России

В 2009 году Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  осуществлял подготовку 12 законопроектов, 8 проектов постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации, более 300 приказов и распоряжений.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования - самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, созданные для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды подотчетны соответствующим органам законодательной и исполнительной властей.   

Задачами фондов являются:

1) обеспечение реализации  Закона РФ "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации"  и предусмотренных им прав  граждан;

2) достижение социальной  справедливости и равенства граждан  в получении медицинской помощи  определенного объема и качества;

3) обеспечение финансовой  устойчивости системы обязательного  медицинского страхования.

В задачи Федерального фонда  входит также участие в разработке и осуществлении государственной  финансовой политики в области медицинского страхования.

В функции фондов входят:

1) аккумулирование финансовых средств;

2) осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

3) выравнивание направляемых в сферу медицинского страхования финансовых ресурсов территорий, городов, районов[9].

Финансовые средства фондов образуются за счет:

- страховых взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой;

- страховых платежей органов исполнительной власти субъектов Федерации и местной администрации на страхование неработающего населения (поступают в территориальные фонды);

- ассигнований из государственных и местных бюджетов;

- доходов от использования временно свободных финансовых средств;

- иных поступлений.

Общий страховой тариф  взносов работодателей и граждан, самостоятельно обеспечивающих себя работой, в том числе размер взносов, поступающих  в Федеральный фонд, устанавливается  федеральным законом. Платежи на страхование неработающего населения (детей, пенсионеров, учащихся и студентов  дневных форм обучения, безработных) производятся органами исполнительной власти в пределах средств, предусмотренных  в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Сбор страховых взносов (платежей) осуществляется в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г [14].

В целях обеспечения граждан  медицинской помощью в гарантированном  на федеральном уровне объеме Федеральный  фонд выделяет дотации территориальным  фондам. Территориальные фонды дотируют свои филиалы с недостаточным  объемом собранных средств до достижения установленного на территории среднедушевого норматива.

Территориальный фонд:

1. осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями;
2. накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
3. организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов;
4. совместно с органами Государственной налоговой службы РФ осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов;
5. согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию и т.п.
6. разрабатывает и представляет на утверждение в органы государственной власти правила обязательного медицинского страхования на соответствующей территории, иные нормативные акты [16].

Федеральный фонд:

1. финансирует целевые программы развития обязательного медицинского страхования, организацию подготовки специалистов, научно-исследовательские работы в области обязательного медицинского страхования;
2. утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан;
3. организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию закона;
4. изучает и обобщает практику применения нормативных актов и вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных актов по вопросам медицинского страхования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Практическая часть

2.1 Динамика источников финансирования и расходования средств обязательного медицинского страхования в России за период 2012-2014гг.

В структуре проекта Федерального закона "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов" (далее - проект Закона) отражены основные характеристики бюджета ФОМС, перечни главных  администраторов доходов бюджета  ФОМС и главных администраторов  источников финансирования дефицита бюджета  ФОМС, распределение бюджетных ассигнований бюджета ФОМС по разделам, подразделам, целевым статьям расходов и видам  расходов классификации расходов бюджета.

Бюджет ФОМС на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов сбалансирован по доходам  и расходам и составляет:

в 2012 году - 891 729 020,6 тыс. рублей;

в 2013 году - 1 034 409 660,3 тыс. рублей;

в 2014 году - 1 188 488 720,6 тыс. рублей.

Минздравсоцразвития России письмом от 18 июля 2011 г. N 57-0/10/2-6955 направило на согласование в Правительство Российской Федерации проект Федерального закона "О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения" и материалы к нему. Законопроект был одобрен 21 сентября 2011 года. Тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения установлен в размере 18 864,6 рубля.

Проект бюджета ФОМС сгруппирован по доходам и расходам в соответствии с Приказом Минфина России от 28 декабря 2010 г. N 190н "Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной  классификации Российской Федерации".

Предусмотрено ежегодное  увеличение прогнозируемого объема доходов бюджета ФОМС за счет увеличения взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1%, увеличения в плановом периоде тарифа взносов на обязательное медицинское страхование для льготных категорий плательщиков и сокращения льготных категорий плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование в 2014 году, увеличения базы для начисления страховых взносов с 463 000,0 рублей в 2011 году до 512 000,0 рублей - в 2012 году, до 573 000,0 рублей - в 2013 году, до 641 000,0 рублей - в 2014 году:

- в 2012 году общая сумма  доходов - 891 729 020,6 тыс. рублей, или  на 555 760 720,6 тыс. рублей (на 165,4%) больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году общая сумма  доходов - 1 034 409 660,3 тыс. рублей, или  на 142 680 639,7 тыс. рублей (на 16,0%) больше, чем в 2012 году;

- в 2014 году общая сумма  доходов - 1 188 488 720,6 тыс. рублей, или  на 154 079 060,3 тыс. рублей (на 14,9%) больше, чем в 2013 году.

В прогнозе доходов  бюджета ФОМС в 2012 году и плановом периоде 2013 - 2014 годов учтены поступления средств:

• страховые взносы на обязательное медицинское страхование по тарифу 5,1%, уплачиваемые основной категорией плательщиков:

- в 2012 году на 68,3% больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году на 11,6% больше, чем в 2012 году;

- в 2014 году на 16,9% больше, чем в 2013 году;

• страховые взносы на обязательное медицинское страхование по тарифу 5,1%, уплачиваемые по стоимости страхового года:

- в 2012 году на 76,4% больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году на 0,3% больше, чем в 2012 году;

- в 2014 году на уровне 2013 года;

• страховые взносы по пониженным тарифам:

- в 2012 году на 154,2% больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году на 53,2% больше, чем в 2012 году;

- в 2014 году на 13,9% больше, чем в 2013 году;

• межбюджетные трансферты, в том числе на компенсацию выпадающих доходов в связи с применением пониженных тарифов на обязательное медицинское страхование, с учетом законопроекта "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам установления тарифов страховых взносов в государственные внебюджетные фонды":

- в 2012 году на 145,1% больше, чем в 2011 году;

- в 2013 году на 2,7% меньше, чем в 2012 году, за счет завершения финансирования из федерального бюджета проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан;