Обязательное медицинское страхование: особенности, правовые основы и предоставляемые гарантии.

Содержание

Введение………………………………………………………………………..….3

1. Теоретическая часть……………………………………………………………4

1.1 Сущность и роль обязательного медицинского страхования……………...4

1.1.1 ОМС: программа, субъекты, объекты страхования………………………4

1.1.2 Система обязательного медицинского страхования в России…………...6

1.1.3 Отличительные особенности обязательного медицинского и добровольного медицинского страхования …………………………………..7

1.2 Организация обязательного медицинского страхования в России ……….8

1.2.1Нормативно правое регулирование обязательного медицинского страхования в России …………………………………………………………….8

1.2.2 Роль Фондов обязательного медицинского страхования в организации обязательно медицинского страхования в России……………………………...9

2. Практическая часть…………………………………………………………...12

2.1Динамика источников финансирования и расходования средств обязательного медицинского страхования в России за период 2012-2014гг..12

2.2 Перспективы развития обязательного  медицинского страхования в России……………………………………………………………………………15

Заключение……………………………………………………………………...17

Список использованной литературы………………………………………….18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Право на охрану здоровья граждан  Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39)[1]. Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие). При этом долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Однако, бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

С 1993 года в нашей стране появилась страховая система  здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются  за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений  в здравоохранении.

В Российской Федерации медицинское  страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Целевое предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) – удовлетворение минимально необходимой потребности населения в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих распределить бремя затрат на медицинскую помощь. Актуальность темы данной работы объясняется тем, что в настоящее время медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка.

Объектом представленной работы выступает совокупность общественных отношений, складывающихся в сфере  медицинского страхования в России.

Предметом исследования являются особенности правового регулирования  ОМС в современных российских условиях.

Целью работы является обобщение  действующего законодательства по данному  вопросу, раскрытие основных характеристик  существующей в России модели медицинского страхования, выявление наиболее остро  стоящих вопросов по данной теме.

В соответствии с этой целью  автором поставлены следующие задачи:

- выявить правовые и организационные аспекты ОМС;

- рассмотреть проблемы, существующие в практике реализации ОМС;

- выявить особенности ОМС.

 

 

 

 

 

1. Теоретическая часть
1. Сущность и роль обязательного медицинского страхования
1. ОМС: программа, субъекты, объекты страхования

Обязательное медицинское  страхования является новым для  российской системы видом социального  страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи в пределах Федеральной и  территориальных программ и финансировать  профилактические мероприятия.

Федеральную программу  обязательного медицинского страхования  разрабатывает Министерство Здравоохранения  РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает:

1. Скорая медицинская  помощь при состояниях, угрожающих  жизни или здоровью гражданина  или окружающих его лиц, вызванных  внезапными заболеваниями, обострениями  хронических заболеваний, несчастными  случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и  при родах;

2. Амбулаторно-поликлиническая  помощь, включая проведение мероприятий  по профилактике, диагностике и  лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений;

3. Стационарная помощь:

- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

- при патологии беременности, родах и абортах;

- при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

- при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений [8].

4. Стоматологическая помощь.

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых [10].

Все виды скорой медицинской  помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями  предоставляется независимо от места  проживания и прописки бесплатно  за счет средств бюджетов соответствующих  территорий.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного  медицинского страхования, входят в  предмет права социального обеспечения.

В качестве субъектов  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием. Задачи, функции, права  и обязанности страховой медицинской  организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение  о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское  страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства  Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация:

1) проводит расчеты и  оплачивает медицинские услуги  лечебно-профилактических учреждений;

2) реализует непосредственный  контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;

3) защищает права и  интересы своих клиентов;

4) обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуется  через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Обязательное медицинское  страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и  ответственность сторон. Пациент  получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при  получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному  или страхователю в порядке, установленном  договором ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует  страховой полис обязательного  медицинского страхования единого  образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая [13].

1.1.2 Система обязательного медицинского страхования в России

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации [1].

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Законом "О  медицинском страховании граждан  в РФ" определён круг лиц, участвующих  в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.

В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной  власти, уплачивающие взносы на ОМС. С 2011 года страховые взносы увеличились до 34% (раньше ЕСН был равен 26%). Взнос в фонды обязательного медицинского страхования составляет 5,1%, в фонд социального страхования — 2,9%.

В системе обязательного  медицинского страхования по состоянию  на 1 января 2012 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 87 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 120 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 262 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек, в том  числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан [4].

1.1.3 Отличительные особенности обязательного медицинского и добровольного медицинского страхования

1. И обязательное и добровольное медицинское страхование действует в силу закона, но добровольное медицинское страхование так же может действовать на добровольных началах.

2. ОМС носит сплошной  охват, в то время как ДМС  страхование могут осуществлять  страхователи по своему желанию.

3. Для ОМС характерна  автоматичность распространения  обязательного страхования на  объекты, указанные в законе. Страхователь  не должен заявлять в страховой  орган о появлении в хозяйстве  подлежащего страхованию объекта.  Данное имущество автоматически  включается в сферу страхования.  При очередной регистрации оно  будет учтено, а страхователю  предъявлены к уплате страховые  взносы. Так, например, действующее  законодательство устанавливает,  что строения, принадлежащие гражданам,  считаются застрахованными с  момента установления на постоянное  место и возведения стен и  крыши.

Для ДМС характерно добровольное участие в страховании в полной мере характерно только для страхователей. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует  заключение договора страхования по первому (даже устному) требованию страхователя.

4. ОМС будет действовать  независимо от внесения страховых  платежей, когда ДМС будет действовать  только при уплате разового  или периодических страховых  взносов.