Восстановление речи при динамической афазии у взрослых

     -      преодолению расстройств грамматического структурирования.

     -    стимулированию письменной речи: раскладывание подписей под картинками; чтение идеограммных слов и фраз.

     На  стадии расстройств  средней тяжести необходима работа по:

- восстановлению коммуникативной фразовой речи: конструирование простой фразы; составление фраз по сюжетной картинке с помощью метода фишек; составление рассказа по серии последовательных картинок; развернутые ответы на вопросы в диалоге;  составление простых диалогов.

     - преодолению персевераций в самостоятельном устном и письменном высказывании: показ предметов на картинках и в комнате, частей тела; оканчивание фраз различными словами; письмо цифр, букв в разбивку (под диктовку); элементы звукобуквенного анализа состава слова; письмо простых слов по памяти и под диктовку.

     На  стадии расстройств  легкой степени выраженности проводится следующая работа:

     - восстановление спонтанной коммуникативной фразовой речи: развернутый диалог на различные темы; конструирование фраз по сюжетной картинке; автоматизация фраз определенных синтаксических моделей в спонтанной речи; накопление глагольного словаря; чтение и пересказ текстов; «речевые импровизации» на заданную тему; развернутые изложения текстов, сочинения; составление поздравительных открыток, писем и т.д.

     Цветкова Л.С. [7] предложила свою методику восстановления речи при динамической афазии, определив три наиболее важные задачи восстановительного обучения:

1. Способность программирования и планирования высказывания.
2. Предикативность речи (восстановление актуализации глаголов).
3. Активность речи.

Цветкова  выделяет пять стадий восстановления активной речи при динамической афазии. Обучение обычно начинается с растормаживания речи.

     Задачей первой стадии обучения является работа над актуализацией глаголов с целью растормаживания произнесения стереотипных фраз. Для этого применяется целый ряд невербальных, вербально – невербальных и невербальных методов, способствующих активизации речи в целом и актуализации, в частности, глаголов.

     Важной  является работа, подготавливающая переход ко второй стадии, на которой ведется восстановление предикативности речи и ее словаря. Главным здесь является предметно – картинный метод актуализации слов – действий. Этот метод позволяет растормозить имеющиеся у больных предметно – функциональные семантические поля и восстановить нарушенные простейшие грамматические конструкции. Параллельно проводится работа над двигательной сферой больного: ходьба под музыку, ритмичная ходьба по счету, позже – сопровождение ходьбы соответствующими фразами.

      На  второй стадии работа по восстановлению функциональных связей слов продолжается, но постепенно переводится на вербальный уровень, и конструкция фразы усложняется. Одним из наиболее эффективных методов является метод многозначности слов, который способствует восстановлению многозначности предикативных связей слова. Главной целью здесь является обучение  способу актуализации этих связей, оживление предметно – функциональных семантических полей.

      После восстановления  способности актуализировать подобные связи на одном – двух десятков слов на третьей стадии переходят к восстановлению более широких связей слов путем введения их в другие смысловые значения. С этой целью ведется работа методами обогащения «сетки значений» слов  и обогащения предметно – функциональных связей отработанных ранее слов. Вторая задача на этой стадии – восстановление и наращивание образуемых с помощью «сетки значений», предметно – функциональных связей, составляющих основу фраз и целых высказываний. Подобные методы, способствуя актуализации основных связей высказывания и восстановлению схем, объединяющих многие слова в одну смысловую группу, создают и конкретный способ включения нужного слова в контекст фразы.

      На  четвертой стадии переходят к восстановлению собственно связной речи. Работа начинается  с минимальной активности речи больного, опирающейся на развернутую и материализованную помощь со стороны педагога. Очень полезен в этом случае метод дополнения заданной фразы до целого, который помогает восстановить активное включение в речь, с одной стороны, и умение подбирать соответствующие слова,  с другой. Количество пропущенных слов во фразе постепенно увеличивается. Сначала обучение ведется с опорой  на письменный текст фразы, позднее работа переводится на уровень устной речи. Диалог, пересказы сюжетных картинок и прочитанных рассказов, попытка самостоятельных высказываний – все ведется на этой стадии обучения  методом дополнения фразы до целого. На этой стадии  восстанавливаются интра – и интервербальные связи слов, а также чувство схемы, структуры фразы. Отработка этой способности позволяет перейти к восстановлению умения активного построения фразы. С этой целью используется внешняя структура фразы (или метод «фишек»). Психологическая сущность данного метода заключается в том, что карточки – «фишки» дают больному как бы стереотип фразы. С опорой на этот метод восстанавливается способность произнесения простой фразы, затем больному становится доступным воспроизведение прочитанного рассказа, конструирование ответов на вопросы и т.д.

      От  восстановления схемы отдельного высказывания педагог переходит к восстановлению способности создавать схему  целого рассказа; это и является задачей следующей, пятой стадии. Сначала больного обучают самостоятельно составлять устный план изложения сюжета картинок с помощью метода разделения картинки на смысловые части и вербального обозначения каждой смысловой части картинки. Позже применяется метод заканчивания рассказа, начатого педагогом.

     Таким образом, существует достаточное количество методик коррекционной работы при динамической афазии. Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова (Шохор – Троцкая), Т.Г. Визель, А.Р. Лурия, Л.С. Цветкова. В процессе восстановительной работы необходимо учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойства личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и т.д. Каждая методика имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при проведении восстановительной работы при динамической речи. Описанные коррекционно-педагогические системы занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку, либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции.

  Для обеспечения более эффективного воздействия программа коррекционно-восстановительного обучения должна быть модифицирована. На ранних этапах реабилитации основной упор необходимо делать на личностно-ориентированные индивидуальные занятия. Новым направлением в коррекционно-восстановительной работе при афазии является введение групповых методов игры и арттерапии, что оказывает психотерапевтический эффект, снижает уровень тревожности, улучшает эмоциональное состояние, формирует правильные психосоциальные установки.  
 

     2.2. Методика восстановления речи при динамической афазии по М.К. Бурлаковой.

     При динамической афазии основной задачей  коррекционно-педагогической работы является преодоление инертности в речевом высказывании. При первом варианте – это будет преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, при втором варианте – восстановление грамматического структурирования.

      В связи с тем, что при сосудистых заболеваниях головного мозга наблюдается, как правило, комплексная динамическая афазия, а нередко комплексная эфферентно – динамическая афазия, описание приемов преодоления динамической афазии приводится тоже комплексно.

Восстановление  экспрессивной речи. При значительно  выраженной аспонанности больному даются задания восстановить порядок слов в деформированных предложениях (например: В, дети, быстро, школу, идут), различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам («Мебель», «Одежда», «Посуда», круглые, квадратные, деревянные, металлические предметы и т. п.). Используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4.

      Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется путем создания для  больных внешних программ высказывания с помощью различных внешних  опор (схем, предложений, фишек и т. п), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризации, свертывания этой схемы вовнутрь. Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

      Восстановлению линейного развертывания высказывания во времени содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или к соответствующей обсуждаемой на занятии ситуации. Так на вопрос Куда вы сегодня пойдете? больной отвечает: «Я пойду сегодня к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п. , то есть добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число слов, предложенных для составления предложений, сокращается и больной свободно, по своему усмотрению добавляет слова и находит их грамматические формы.

      Ввиду того, что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, связанных одним сюжетом.

      Речевая активность больных  будет увеличиваться в процессе создания логопедом специальных речевых ситуаций – инсценировок, где инициатива ведения диалога принадлежит больному. Для облегчения ведения диалога логопед предварительно обсуждает с больным тему, предлагая ему вопросительные, «ключевые» слова, которые он может использовать в беседе, и план. На занятиях по стимулированию речевой активности можно инсценировать беседу с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, при обсуждении телепередач. Ему можно давать поручения, чтобы он устно передал кому – либо просьбу логопеда.

      При более легких формах афазии логопед предлагает больному пересказать текст сначала с помощью развернутого вопросника, затем с помощью ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, с опорой на односложный, свернутый план. Параллельно логопед учит его составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, а затем краткие, свернутые. Наконец, после предварительно составленного плана больной пересказывает текст, не заглядывая в этот план. Таким образом, происходит интериоризация плана пересказа прочитанного.

      Восстановление  понимания. При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Например, логопед, выяснив вопрос о самочувствии больного говорит: А теперь поговорим о ваших вкусах. Любите ли вы стихи? Знаете ли вы…? Или, переключив его внимание на новую тему, спрашивает: Кто навещал вас накануне? При этом логопед интонационно выделяет предикат высказывания, акцентируя внимание больного на том или ином фрагменте. В дальнейшем больные начинают использовать интонацию в целях общения, привлекать к себе внимание окружающих, выполнять однозвеньевые и многозвеньевые инструкции.

      По  мере воспитания внимания к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

      Восстановление  письменной речи. Дисграфические нарушения  в письме больных наблюдаются  довольно редко. Однако они испытывают значительные трудности при составлении письменного текста. Наличие ошибок при письме говорит о том, что у больных имеются признаки эфферентной афазии.

      Параллельно с восстановлением экспрессивной  речи появляется возможность заполнять в текстах пропущенные предлоги, наречия, глаголы, слоги и буквы, письменно составлять фразы по опорным словам, отвечать на вопросы к текстам, писать сочинения по сериям сюжетных картинок, заявления, доверенности на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

     Таким образом, вся описанная система методов восстановительного обучения больного с динамической афазией, предложенная М.К. Бурлаковой, направлена на восстановление активности речи, способности самостоятельного развернутого повествования. Реализация предложенной коррекционной программы способствует не только восстановлению схемы фразы, целого активного повествования, но и снятию персевераций.