Специфика работы ТФОМС

    — Положение «О порядке уплаты страховых  взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования», утвержденное постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1, в соответствии с -которым плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения и иные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности;

    — Инструкция «О порядке взимания и  учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденная постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018, в соответствии с которой страховые взносы начисляются на средства, предназначенные для оплаты труда и независимо от источников финансирования.

    Порядок уплаты страховых взносов.

    Своевременность уплаты страховых взносов контролируется по платежным документам и выпискам банка. Дата списания средств с расчетного счета плательщика должна соответствовать дате получения заработной платы, указанной в заявлении страхователя при регистрации в фонде (или установленному сроку для отдельных категорий плательщиков).

    Работодатели, не имеющие счетов в учреждениях  банков, а также производящие оплату труда из выручки от реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, уплачивают страховые взносы до 10-го числа месяца, следующего за месяцем, на который начислены страховые взносы.

    Сумма оплаты труда, не учтенная страхователем  при исчислении страховых взносов, на которую в соответствии с действующим законодательством они должны быть начислены, является сокрытой (заниженной) суммой оплаты труда и определяется помесячно.

    Следует обратить внимание, что если страхователь за один и тот же период времени  начислил страховые взносы на выплаты, на которые страховые взносы в соответствии с действующим законодательством не начисляются (например, денежная компенсация за неиспользованный отпуск), и одновременно не начислил страховые взносы на выплаты, учитываемые при начислении страховых взносов (например, премии по результатам работы за год), то взаимозачет указанных сумм не производится.

    В соответствии с п. 21 Инструкции к страхователям, нарушающим установленный порядок начисления, перечисления средств и предоставления финансовой отчетности, применяются финансовые санкции в виде взыскания:

    — штраф в размере страхового взноса — в случае сокрытия или занижения сумм с которых должны начисляться страховые взносы;

    — при повторном нарушении (сокрытии) в течение года штраф взимается  в двойном размене:

    — пеня — за каждый день просрочки: в  размере I% — для работодателей;

    — штраф в размере 10 процентов от начисленных сумм взносов за несвоевременное предоставление расчетной ведомости.

    Расчетная ведомость по взносам в Федеральный  и территориальный фонды обязательного  медицинского страхования составляется ежеквартально, главным бухгалтером  предприятия. В ней указывается  среднесписочная численность работников, кроме того - совместители и работники  по договорам подряда и поручения.

    Первый  раздел ведомости содержит сами платежи  в Федеральный и территориальный  фонда обязательного медицинского страхования, а второй раздел содержит финансовые санкции.

    По  действующему  закону отводится  непосредственная роль страховщика  страховой медицинской организации. Они получают финансовые на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности  половозрастной структуры застрахованного  ими контингента населения и  осуществляют страховые выплаты  в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

    По  положению о страховых медицинских  организациях, осуществляющих ОМС, в  качестве СМО может выступать  юридическое лицо любой формы  собственности и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющие  лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

    СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой  деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному  страхованию учитываются СМО  раздельно. СМО не имеют права  использовать средства, перечисляемые  им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

    Свою  страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

    1. Договоры страхования с предприятиями,  организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

    2. Договоры с ТФОМС на финансирование  ОМС населения в соответствии  с численностью и категориями  застрахованных. Финансирование осуществляется  по дифференцированному среднедушевому  нормативу, который отражает стоимость  территориальной программы ОМС  на одного жителя и половозрастную  структуру застрахованного контингента.

    3. Договоры с медицинскими учреждениями  на оплату услуг, предоставляемых  застрахованным данной СМО гражданам.

    4. Индивидуальные договоры ОМС  с гражданами, т.е. полисы ОМС,  в соответствии с которыми  предоставляется бесплатная медицинская  помощь в рамках территориальной  программы ОМС. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Заключение 

    В последнее десятилетие стал очевидным  глубочайший кризис российского  здравоохранения. Стал насущным переход  к новой системе организации  здравоохранения. Более того, назрела  необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой системы. Это вызвано острым кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

    Система здравоохранения в России нуждалась  прежде всего в антимонопольных  мерах, децентрализации и разгосударствлении. Все это заставило приступить к кардинальным преобразованиям  отрасли; в противном случае нарастала  социальная напряженность так как  медицинские учреждения не удовлетворяли  потребности населения. На основе мирового опыта была выбрана идея перехода к медицинскому страхованию и  принят Закон “О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации”.

    Медицинское страхование должно осуществляться на многоуровневой основе и использовать для этого:

    • прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования  наименее защищенных групп населения  и для выполнения части социальных программ на республиканском и местном  уровнях);

    • специальные внебюджетные фонды, (федеральный  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования, формируемые  из взносов предпринимателей и самодеятельных граждан на обязательное медицинское  страхование);

    • средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий  и других хозяйствующих субъектов;

    • личные средства граждан;

    • безвозмездные и (или) благотворительные  взносы или пожертвования;

    • кредиты банков и других кредиторов;

    • иные источники не запрещенные законодательством.

    Кроме обязательного (социального) медицинского страхования законом вводится добровольное медицинское страхование, которое  обеспечивает гражданам получение  дополнительных медицинских услуг  сверх установленных базовыми программами  медицинского страхования.

    Законодательно  определены субъекты медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая  медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.

    Вся система медицинского страхования  создается ради основной цели - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страхоных системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

    Страхователями  определены все работодатели, (включая  самодеятельную часть населения), а  также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учета, поступления и расходования средств  на обязательное медицинское страхование.

    Страховые организации - это именно те новые  структуры, которые появились на рынке медицинских услуг и  стали своеобразной, но очень важной финансовой надстройкой, выполняющей  посреднические функции. Главное - воплотить  в жизнь основной принцип страхования : " Деньги идут за пациентом". Для  пациента это означает, что страховая  компании экономически заинтересована в том, чтобы выбрать для него лучшего врача и лучшее лечебное учреждение, для медиков - что они  перестают получать деньги "по потребности", их приходится зарабатывать. Таким  образом, медицинское страхование  гарантирует и делает доступными высококачественные медицинские услуги, а во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

    «Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), в которых производятся и предоставляются медицинские услуги, выступают на рынке продажи страховых услуг как самостоятельно хозяйствующие субъекты, несущие "предпринимательский риск" в конкурентной борьбе за право заключения договоров со страховыми компаниями, располагающими платежными средствами застрахованного населения»¹.

    Главная цель введения . медицинского страхования - создать рыночную среду для работы учреждений здравоохранения, что в  свою очередь позволит мобилизовать дополнительные денежные ресурсы со стороны предприятий и населения  путем дополнительного страхования. Создается рынок медицинских  услуг, который превращает руководителей  лечебно-профилактических учреждений в продавцов этих услуг.

Список  используемой литературы 

1. Конституция Российской Федерации. М., 1993.
2. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями). М., 1999.
3. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации». М., 2002.
4. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины  - М.:ИСЭПН РАН, 1997- 132с. .
5. Буклан С. Медицинское страхование необходимо не только на озере Чад, но и в Рязани // Туризм № 6, 1999. С. 38-39.
6. Гришин В.В., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995.- 208с.
7. Материалы арбитражной практики по делам обязательного медицинского страхования. - М.: «ФФ ОМС». - М., 1997.- 135с.
8. Основы страховой деятельности./Под ред.Т.А.Федорова.- М.:Изд.- -во БЕК, 1999.- 776с.
9. Решетников А. От стратегических планов - к практическим успехам // Медицинская газета № 45,от  16.09.99. С.4-5.
10. Система ОМС противостоит кризису // Медицинская газета № 49от  30.06.99.- С. 5.
11. Современное состояние и проблемы обязательного медицинского страхования // Финансы -  № 5-  1999 -  С. 2-6.
12. Таранов А. Сохраним систему ОМС - сохраним российское здравоохранение  // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины № 2, 1999. С. 35-37.
13. Финансово-экономические аспекты деятельности работодателей в условиях обязательного медицинского страхования./ Под ред. В.В. Гришина. Г.В., Гуцаленко. - М., 1998.- 261c.
14. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. / Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина.-  М., 1996.- 197с.
15. ШаховВ.В. Страхование: Учебник для вузов.- М.:, 2003 – 311с.
16. Шолпо Л., Фотаки М. Сочетание общественного и частного в решении основных проблем медицинского страхования // Здравоохранение № 6, 1999. С. 45-52.