Специфика работы ТФОМС

    Для расчета использованы сведения Бюро  медицинской статистики о численности  населения по возрастным группам. В этой же таблице приводятся эквивалентные единицы медицинской помощи, или коэффициенты дифференциации, которые соответствуют данным мировой статистики. Они показывают вероятность наступления страхового случая (обращения за различными видами медицинской помощи) и необходимый объем медицинской помощи, характерный для данной половозрастной группы. Данные коэффициенты использовались ранее органами управления здравоохранением при формировании дифференцированного норматива бюджетного финансирования на одного жителя в год.

    Эквивалент медицинской помощи для обоих полов составляет 5,086122 (гр. 9, стр. “Итого” разделить на гр. 8 по этой же строке). Анализ структуры тарифной ставки приводит к выводу, что данный объем медицинской помощи, выраженный в эквивалентных единицах (5,086122) отражающий вероятность обращения за медицинской помощью, в денежном выражении будет соответствовать 20756,66 руб.. Исходя из этого, можно перейти к технико-экономическому обоснованию основной части структуры страхового тарифа (рисковой нетто-ставки) в зависимости от пола и возраста. Эквивалент медицинской помощи 5,086122 соответствует 20756,66 руб., а эквивалент медицинской помощи, для лиц мужского пола возрастной группы 0-1 год - 10 соответствует 40811,365руб (207756,66 : 5,086122). Аналогичным образом рассчитывает рисковая нетто-ставка для всех возрастных групп.

    Таким образом, видно статистически достоверное  различие (t > 2) в размерах рисковой нетто-ставки в зависимости от пола, так как для лиц мужского пола данный показатель соответствует 17684,551886руб.,  а для лиц женского пола он возрастает на 5573,844760 руб.  и соответствует 23258,396646 руб. обращает на себя внимание различие размеров рисковой нетто-ставки в зависимости  от возрастных групп, особенно резко  это проявляется для лиц мужского пола в возрастных группах от 0 до 14 лет и от 55 до 85 лет и старше, т.е. для детей и пенсионеров.

    Все остальные слагаемые структуры  тарифной ставки в зависимости от пола и возраста можно рассчитать аналогично. В соответствии с законодательством страховые медицинские организации должны ежемесячно получать средства от  фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам. Однако во многих регионах механизм расчетов не разработан, и поэтому средства скапливаются на счетах территориальных фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС  должен и финансировать филиалы территориальных фондов в сельской местности, где еще нет страховых медицинских компаний.

    «Подушевые нормативы, по которым финансируются страховые компании, включают следующие статьи затрат: заработную плату, начисления на заработную плату, расходы на питание, расходы на приобретение медикаментов, а также прибыль в размере 20% при условии, что страховые взносы обеспечивают возможность образования прибыли»¹. Хозяйственные расходы, приобретение оборудование, капитальные вложения, капитальный ремонт при расчете подушевого норматива не учитываются, а должны финансироваться из прибыли.

    Заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности заболевания не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. При расчете тарифов используются сложившиеся на текущий момент среднеобластные финансовые нормативы на лечение, медикаменты и прочие услуги. Лечение сопутствующих заболеваний оплачивается по соответствующим тарифам.  Фактический тариф за медицинские услуги стационара с учетом с учетом качества медицинской помощи определяется по формуле.

    При определении норматива обязательно  учитывается половозрастная структура  населения. Ежеквартально  по данным предыдущего квартала определяется индекс стоимости медицинской помощи, который используется для корректировки  тарифов на медицинские услуги.

    Тарифы на медицинские услуги, используемые системой ОМС для оплаты медицинской помощи лечебных учреждений, включают только шесть статей:

    заработную  плату по установленным должностным  окладам. Эти расходы составляют около 60% (в учреждениях с более  высокой квалификацией кадров этих расходов выше);

    взносы  по государственному социальному страхованию

    хозяйственные расходы на отопление, освещение, водоснабжение, на найм помещений; их доля составляет около 12%.  В условиях Сибири они  весьма значительны и их превышение должно покрываться за счет средств  бюджета;

    расходы на питание - около 10%;

    расходы на медикаменты - 10%;

    расходы на мягкий инвентарь - примерно 8%.

    Отрасль здравоохранения в современных  условиях является довольно фондоемкой, ибо эффективное лечение требует  соответствующего дорогостоящего оборудования. Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической  базы здравоохранения. Лишь небольшая  часть больниц и поликлиник оборудованы  современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических  учреждений находятся в неприспособленных  помещениях, не имеют современных  диагностических центров, кабинетов  физиотерапии, лечебной физкультуры. Без  выравнивания условий деятельности медицинских учреждений разрыв в  качестве оказываемых услуг будет увеличиваться. На местном уровне должны быть введены санкции как в виде административных и экономических мер, предусматривающих компенсацию ущерба здоровью населения теми предприятиями, которые оказывают вредное воздействие на условия жизнедеятельности людей. «Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги»¹. Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    2.2. Специфика взаимоотношений  территориального  фонда обязательного  медицинского страхования  со страхователями  и страховыми медицинскими  организациями

    Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками  договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

    Страхователями  при обязательном медицинском страховании  неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском  страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации  независимо от формы собственности  и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий. Под лицами свободных  профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

    Страхователь  при желании может опосредованно  влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:

    участие представителей страхователей в  работе? правлений фондов ОМС;

    договор обязательного медицинского страхования.?

    По  организационной структуре «фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов)»¹.

    Фонды обязательного медицинского страхования  построены по принципу публично-правового  учреждения, то есть руководство деятельностью  фонда осуществляется правлением и  его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

    Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе  правления фонда участвуют в  определении направлений развития обязательного медицинского страхования  на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств  ОМС.

    Договор медицинского страхования заключается  между страхователем и страховой  медицинской организацией (страховщиком).

    Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.

    Договор заключается в интересах граждан  и предусматривает обязательства  страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем  медицинской помощи, за организацию  и финансирование которой несет  ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного  медицинского страхования.

    Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую  организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого  выполнения ими обязательств по организации  и оказанию медицинской помощи.

    Страхователь  обязан заключить договор обязательного  медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним  трудового соглашения.

    С момента расторжения трудового  договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному  медицинскому страхованию перед  работником прекращаются и переходят  к другому страхователю, в зависимости  от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

    Органы  государственного управления, выступающие  страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного  медицинского страхования при наличии  двух условий:

    гражданин не должен работать;?

    гражданин должен постоянно проживать на территории,? подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

    Обязанность органа государственного управления как  страхователя прекращается:

    при поступлении гражданина на работу;?

    при перемене гражданином постоянного  места? жительства;

    в случае смерти гражданина.?

    Согласно  ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор  обязательного медицинского страхования  со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом  и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций  и иных хозяйственных субъектов  независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

    Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации». Требовать  от страхователя исполнения возложенной  на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

    гражданин, в пользу которого должен быть заключен? договор обязательного медицинского страхования;

    органы  государства (прокуратура, органы? здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

    Ст. 9 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем  страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего  проверить, имеет ли страховая медицинская  организация государственную лицензию на право осуществления страховой  деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового  состояния и платежеспособность.

    Страхователи  могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

    переговоры  с руководителями страховой медицинской? организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

    расторжение договора ОМС (это повлечет за собой? прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

    обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе? переговоров;

    влияние через своих представителей в  управлении фонда? обязательного медицинского страхования.

    В настоящее время, при образовании, все юридические лица подлежат обязательной регистрации в Фонде обязательного  медицинского страхования. Юридические  лица созданные до образования Фонда. «При регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования предоставляется заявление, в котором указывается вид деятельности, юридический адрес предприятия, ИНН, ОКПО, ОКОНХ, № расчетного счета в обслуживающем банке»¹. После регистрации в Фонде обязательного медицинского страхования страхователь ежеквартально производит отчисления в Фонд согласно нормативным документам: