Специфика работы ТФОМС

    1.3. Обязательное медицинское  страхование

    Обязательное  медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы - государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.

    Гражданам России при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

    Реализацию  государственной политики в области  обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.

    Страховая медицинская организация может  быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории.

    Застрахованные  граждане обязаны иметь именной  полис обязательного медицинского страхования, который вручается  им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем  по ее поручению. «На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства»¹. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения.

    Медицинские учреждения - поликлиники или больницы - получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

    Движение  финансовых средств в системе  обязательного медицинского страхования  строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского. 
 
 
 
 
 
 

    Глава 2. Специфика работы ТФОМС 

    2.1. Бюджет ТФОМС

    Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

    Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

    части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

    средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов  РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

    доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные  ценные бумаги;

    средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

    средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение  порядка уплаты страховых взносов.

    «Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости»¹. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС:

    собирают  страховые взносы на ОМС;

    осуществляют  финансирование территориальных программ ОМС;

    заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым  нормативам;

    осуществляют  инвестиционную и иную финансово-кредитную  деятельность, в том числе предоставляют  страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

    формируют финансовые резервы для обеспечения  устойчивости функционирования ОМС, в  том числе нормированный страховой  запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);

    осуществляют  выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и  районов;

    разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан  на соответствующей территории;

    организуют  банк данных по всем страхователям  и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;

    участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских  услуг;

    осуществляют  взаимодействие с федеральными и  другими территориальными фондами.

    Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления  избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.

    Каждый  регион осуществляет переход к ОМС  в силу своего разумения и понимания  проблемы нехватки средств и самостоятельно выбирает конкретную схему реализации такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:

    Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном.

    Он  осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские  организации и через свои филиалы. В связи с введением обязательного  медицинского страхования перед  территориальными фондами ОМС и  страховыми компаниями встает проблема определения размера страховых  тарифов и объема страховых фондов по ОМС. ОМС является экономической  категорией, находящейся в подчиненной  связи с категорией финансов. Правильно  рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховой  операции. Определение размера страхового тарифа по обязательному медицинскому страхованию крайне важно для  формирования и использования ФОМС, их дальнейшего распределения и  перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифы обеспечивают оптимальный  размер страхового фонда. На сегодняшний  день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда ОМС. Определены плательщики взносов - работодатели (российский и иностранные юридические  лица), предприниматели без образования  юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату работы за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается в областях, краях и республиках. Взносы за неработающее население должны делать местные власти. Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупной нетто-ставки и нагрузки.

    Совокупная  нетто-ставка предназначается для  формирования страхового фонда и  его основной части - рисковой нетто-ставки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения  и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в  амбулаторно-поликлинические  и  стационарные учреждения, вероятность  вызова скорой помощи изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки. Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Рисковая нетто-ставка рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы на вероятность наступления страхового случая. При анализе вероятности обращения за различными видами медицинской помощи отмечается ее вариабельность, для компенсации возможных отклонений помимо рисковой премии рассчитывается гарантийная или стабилизационная надбавка. Рисковая надбавка предназначается для компенсации возможного повышения выплат (в связи с возрастанием заболеваемости) медицинским учреждениям за оказанную медицинскую помощь. Рисковая стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего квадратического отклонения по формуле.

    Исходные  данные для расчета рисковой надбавки для амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи представлены динамическими рядами. Оценка устойчивости каждого динамического ряда производится с помощью известных из теории статистики коэффициента вариации и медианы по формуле.

    Коэффициенты  вариации, рассчитанные по данной формуле, равняются: при обращении в амбулаторно-поликлинические  учреждения - 0,082; в стационары - 0,088; за скорой помощью - 0,212. Вариация в степени 0,082 и 0,088 незначительна и свидетельствует  об устойчивости соответствующих динамических рядов, но коэффициент 0,21 свидетельствует  о неустойчивости ряда. Поэтому при  расчете страховых взносов применяется  трехкратная рисковая надбавка.

    При использовании однократного размера  рисковой надбавки вероятность того, что в будущем фактические  показатели убыточности окажутся меньше нетто-ставки, т.е. не будут ею покрыты  полностью, составит 68%. При использовании  же трехкратной  рисковой надбавки такая вероятность составит 99,9%. Рисковая надбавка  предназначена  для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные  ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая надбавка при о=1 составляет 2167,42 руб.; при о=2 составляет 4334,04 руб.; при  о=3 значение ее увеличивается до 6502,26 руб. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку. Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы не превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой  компании - 10%.

    Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС  не закладывается. Превентивные  расходы  предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой  среды застрахованных по ОМС. Расходы  на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий. Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

    Структура брутто-ставки, или страхового тарифа, определяет экономическую устойчивость страховой компании.

    При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в  зависимости от половозрастного  состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской  помощи.