Содержание и виды добровольного медицинского страхования

Объектом ДМС  являются имущественные интересы застрахованного  лица, связанные с дополнительными  затратами на получение медицинской  помощи в связи с обращением в  меди­цинские учреждения.

Страховым случаем  является обращение застрахованного  лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором  при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Субъектами ДМС  являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями  при ДМС могут быть в отличие  от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхо­вателями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.

Страхователи  — юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС  за счет средств создаваемых ими  страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только СМО, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Если финансовые средства государственной системы  ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Федеральном  и территориальных фондах ОМС, минуя  СМО, то страховые фонды ДМС формируются  и используются децентрализовано —  непосредственно страховщиками.

Содержание договора ДМС практически одинаково с  договором ОМС. Различия между этими  договорами сводятся к следующему:

• объем страховой  ответственности (обязательств) страховщика  в договоре ДМС может устанавливаться  по соглашению сторон как по всему  перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматривается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору;

• страховая  премия, уплачиваемая страхователем  за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой суммы;

• срок действия страховой защиты застрахованного  лица при ДМС всегда ограничен  сроком действия договора ДМС, который  может быть от установленного страховщиком минимального периода до одного года или более, в то же время как  ОМС действует бессрочно;

• при неуплате страхователем очередных страховых  взносов при рассроченном платеже  страховой премии по договору ДМС  страховая защита имущественных  интересов застра­хованного лица может  быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос.

Страховой полис  ДМО, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом подтверждающим его право на получение медицинской  помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами — субъектами ДМС.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между  субъектами ДМС. 

Договор добровольного  медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного  медицинского страхования должен содержать: 

• наименование  сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС при признании судом  страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и  обязанности переходят к опекуну  или попечителю, действующему в интересах  застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Страховой медицинский  полис находится на руках у  застрахованного.

Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании.

В конце 90-х годов  многие российские страховые компании начали проводить медицинское страхование  граждан, выезжающих за рубеж. Это новый  для России вид добровольного медицинского страхования на случай заболевания, телесных повреждений застрахованного лица в результате несчастного случая либо его смерти в период пребывания за границей.

Необходимость широкого применения этого вида страхования  обусловлена двумя причинами. Во-первых, стало много выезжающих за рубеж по разным поводам (на лечение, отдых, в командировку и т.п.). Во-вторых, ряд стран (Германия, США, Франция и др.) не выдает разрешение на въезд в их страну без страхового полиса, гарантирующего оплату медицинской помощи. Такая форма страхования именуется ассистанс (от франц. assistance, т.е. помощь).

Российские страховые  компании предлагают разработанные  совместно с зарубежными страховщиками  страховые полисы, обеспечивающие оплату медицинской помощи, а также комбинированные полисы, предусматривающие оплату наряду с медицинскими услугами и услуги других видов.

Например, по комбинированному полису медицинского страхования выезжающих за границу Ингосстраха при внезапном  заболевании застрахованного лица, телесном повреждении или смерти в результате несчастного случая во время пребывания за границей оплачиваются расходы в пределах страховой суммы от 15 до 75 тыс. долл. США. В перечень оплачиваемых услуг включаются: амбулаторное лечение; транспортировка скорой помощи; размещение в больнице; стационарное лечение, включая проведение операций; проведение медицинской эвакуации (включая сопровождение); репатриация или захоронение за границей.

Медицинская помощь по полису Ингосстраха пребывающим  за границей застрахованным лицам осуществляется круглосуточно сервисными центрами Ингосстраха за границей (с русскоговорящими операторами), имеющими эффективную корреспондентскую сеть по всему миру. Телефоны центров указываются в страховом полисе.

Большинство страховых  компаний не включают в страховое покрытие расходы:

• на профилактические мероприятия и консультации;
• на пластические операции;
• на стоматологическое протезирование;
• на лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обострении, угрожающих жизни застрахованного лица.

Добровольное  медицинское страхование (ДМС) демонстрирует  в последнее время хорошие  показатели развития. По сравнению  с ОМС (обязательным медицинским  страхованием), россияне, добровольно  застраховавшие свое здоровье, имеют  возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности. ДМС отличается гибкостью и вариативностью. Это означает, что при заключении договора клиент может на свое усмотрение выбрать из перечня страховой компании самую эффективную для него лечебную базу. Страховой полис позволяет в течение года обследоваться и получать лечение в наилучших условиях, вызывать элитную скорую помощь, - и все это будет оплачено компанией-страховщиком.

Добровольное  медицинское страхование может  быть как корпоративным, так и частным. И если раньше полисы ДМС покупались, как правило, предприятием для сотрудников, то сегодня набирает силу и индивидуальное ДМС. С ростом доходов населения, граждане все больше внимания уделяют своему здоровью, качеству обследования и лечения, условиям пребывания в стационаре и возможностям ухода за своими близкими. Многие из россиян, ощутив на себе недостаточность качества и объема бесплатной медицинской помощи, принимают решение о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. И тут на первый план выходит необходимость выбора надежной страховой компании.

Что касается добровольного  медицинского страхования на предприятиях, - то оно позволяет снизить текучесть  кадров, повысить лояльность персонала, поднять производительность труда. А в крупных компаниях добровольное медицинское страхование давно уже стало элементом социального пакета компании, позитивным штрихом к фирменному имиджу и частью корпоративной культуры. Добровольное медицинское страхование сотрудников является коллективным добровольным медицинским страхованием.

В настоящее  время все больше организаций  начинают заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское  страхование. Конечно, работа эта ещё  не стала массовой. Во-первых, потому, что она требует от организаций приличных дополнительных средств. Во-вторых - потому что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям.

Основная цель ДМС состоит в том, чтобы сотрудники компании имели возможность пройти нормальную диагностику, обеспечивающую выявление заболеваний на ранней стадии, а также иметь возможность лечиться в нормальных условиях у квалифицированных врачей.

Начинать надо с выбора страховой компании. Она  должна обязательно иметь лицензию именно на право осуществления ДМС. Далее вместе со специалистами страховой компании организация определяет медицинские учреждения, где будут обслуживаться сотрудники и перечень дополнительных услуг, которые там будут оказываться. После этого организация совместно с медиками составляет программу добровольного медицинского страхования и утверждает ее как у своего руководства, так и у руководства страховой компании.

После согласования программы организация вместе с  сотрудниками страховой компании подготавливает договор ДМС на то количество сотрудников, которое сочтет необходимым. Многие организации постепенно включают в ДМС сначала руководящий состав, затем - наиболее ценных сотрудников, а потом, по мере финансовых возможностей, всех остальных.