Содержание и виды добровольного медицинского страхования

Страховым случаем  является обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему ОМС в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состоянием, которые требуют оказания медицинской помощи (услуг), предусмотренных территориальной программой ОМС (ТП ОМС).

Программы ОМС  являются основой от организации отношений субъектов этого страхования и определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами. Этот перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.

ОМС осуществляется на основе двух видов программ —  базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ. Базовой программой ОМС гарантируются:

первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;

первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам  и престарелым);

восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;

стационарная  медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.

На основе базовой  программы органами управления субъектов  РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских  услуг, предусмотренные ТП ОМС, не могут  быть ниже установленных в базовой  программе.

Объем и условия лекарственной помощи определяются ТП ОМС. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой помощи осуществля­ется за счет территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторно-поликлинической помощи и лечении — за счет личных средств граждан.

Для обеспечения  равных условий оказания населению  медицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ используются средства Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) и  финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Субъектами ОМС  являются юридические лица, обязанные  в соответствии с законом заключать  договор ОМС и уплачивать страховые  взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей  выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели — предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические лица — страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установ­ленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о СМО, утвержденном постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.

Застрахованными лицами являются физические лица, в  пользу которых заключен договор  ОМС.

В качестве медицинских  учреждений в системе ОМС выступают  лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

Финансовые средства государственной системы ОМС  формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный  и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной  власти (Федеральным Собранием и Правительством РФ, органами власти субъектов РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Страхователи-работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.

Страховая медицинская  организация получает средства на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по ОМС от территориального фонда ОМС (ТФ ОМС) на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим фондом.

Обязательное  медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Типовой договор  ОМС содержит: наименование сторон; обязанности страховщика по оплате медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным лицам (по прилагаемому к договору перечню услуг на момент его заключения и списку застрахованных), а также по выдаче каждому застрахованному страхового полиса; обязанности страхователя по уплате страховых взносов в фонд ОМС (с поквартальным перерасчетом при изменении числа застрахованных) и представление в установленный договором срок списка застрахованных лиц страховщику; про­грамму ОМС и перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованным по этой программе; размер страхового тарифа, сроки и форму уплаты страховых взносов; момент вступления договора ОМС в действие и срок его действия; ответственность сторон за невыполнение своих обязательств по договору ОМС и ответственность страховщика за некачественное оказание медицинских услуг застрахованным лицам; порядок разрешения споров; юридические адреса и банковские реквизиты сторон.

Договоры об оказании медицинской помощи и услуг  застрахованным по ОМС заключаются между СМО — страховщиками и медицинскими учреждениями. Порядок, условия заключения, исполнения, изменения и прекращения данного договора регулируются ст. 420—453 ГК РФ и указанным выше законом о медицинском страховании. Договор наряду с общепринятыми по­ложениями содержит: перечень и объем подлежащих оказанию медицинских услуг по программе ОМС; количество застрахованных лиц, порядок их обращения за медицинской помощью и учета объема оказанных услуг; размер платы (тарифов) за медицинские услуги, порядок их установления и согласования со страховщиком; порядок и форму расчетов между сторонами договора; требования к качеству медицинских услуг и ответственность исполнителя за низкий его уровень.

В соответствии с разработанными в 1993 г. ФФ ОМС «Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан» приме­няются следующие способы оплаты медицинской помощи:

по смете расходов на оказание медицинских услуг по перечню, включенному в программу  ОМС;

по средней  стоимости пролеченного больного данной группы больных;

за пролеченного больного;

за число койко-дней;

комбинированный способ.

Тарифы на медицинские  услуги при ОМС согласно Закону о  медицинском страховании (ст. 24) устанавливаются  соглашением между страховыми медицинскими организациями (СМО), органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Страховой полис  ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователем-работодателем, а в некоторых случаях — медицинскими учреждениями по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.

В системе ОМС  страховщику (СМО) отводится ведущая  роль в организации страхования граждан на случай болезни, повреждения здоровья; в использовании средств, уплачиваемых страхователями в фонды ОМС в виде страховых взносов; в контроле за объемом и качеством оказываемых застрахованным лицам медицинских услуг аккредитованными медицинскими учреждениями.

СМО при необходимости  создают экспертные медицинские  комиссии, которые проверяют правильность поставленного диагноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских  процедур, медикаментов. При наличии  ошибок, низкого качества оказываемой медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения на предоставленные медицинские услуги, предъявить в соответствии с договором штрафные санкции, расторгнуть договор, поставить вопрос о лишении аккредитационного сертификата.

Страхователь, а  также застрахованный гражданин  при неудовлетворительной работе СМО  по организации страхования, по контролю за объемом и качеством предоставляемых  меди­цинскими учреждениями услуг  или защите интересов застрахованных лиц (в том числе в суде) вправе обратиться в ТФ ОМС с просьбой о замене СМО. Страхователь может также расторгнуть договор ОМС.

Добровольное  медицинское страхование (ДМС) проводится на основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным лицам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами ОМС.

Цель ДМС —  гарантировать застрахованным лицам  при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но преду­смотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицин­ские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

Программами ДМС  может гарантироваться:

высококвалифицированное амбулаторно-поликлиническое обслуживание застрахованных в лучших (ведущих) медицинских учреждениях соответствующего профиля;

размещение в  госпитальных лечебных учреждениях (стационарах);

санаторно-курортное  лечение;

стоматологическое лечение;

предоставление  физиотерапевтических и оздоровительных  процедур;

предоставление  косметологических процедур, услуг;

ведение динамического  наблюдения (мониторинга) за состоянием здоровья;

другие виды медицинских услуг.

Страховщик в  соответствии с правилами ДМС  не возмещает медицинскому учреждению стоимость медицинских услуг, если застрахованный обратился с травматическим повреждением здоровья:

в состоянии  алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной  связи с повреждением здоровья;

в результате покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния третьими лицами;

при умышленном причинении себе телесных повреждений;

при грубой неосторожности, осознанном подвергании себя очевидной  опасности, кроме случаев спасения жизни людей или ликвидации угрозы их жизни.

Обеспечение лекарственными средствами и предметами медицинского назначения предусматривается в  правилах ДМС не всеми страховщиками  в основном из-за высокой и без  них стоимости медицинских услуг.

Добровольное  медицинское страхование регулируется теми же законами, что и ОМС.

Предметом ДМС  является здоровье застрахованного  лица, подверженное риску его повреждения  в результате неблагоприятных событий  или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.