Развитие медицинского страхования в России

Из таблицы следует, что ОМС развивается более быстрыми темпами, нежели ДМС. Так если темпы роста страховых премий при добровольной форме медицинского страхования составил 119,5%, то при обязательной его форме данный показатель составил 141,0%. Аналогично по страховым выплатам: темп роста составил 107,9% и 140,3% соответственно при добровольном и обязательном медицинском страхованиях.

Следует констатировать, что в «классической» рисковой форме ДМС осуществляется только некоторыми российскими страховщиками при страховании отдельных физических и юридических лиц. При этом тарифы на такой вид страхования достаточно велики. Это объясняется тем, что в силу незначительного распространения ДМС наблюдается большая величина убыточности страховой суммы. А именно этот статистический показатель кладется в основу расчета тарифов при добровольных видах страхования. В результате страховщики, которым при рисковом страховании необходимо иметь достаточные страховые резервы для покрытия своих обязательств, вынуждены продавать страховые услуги за высокую цену, обеспечивающую накопление нужных резервов. Немногие российские страхователи и страховщики могут позволить себе работать в таких условиях.

До настоящего времени основная часть программ ДМС представляла собой варианты предоставления «разовых» медицинских услуг – так называемые «монополисы» или «депозитные страховые схемы». В этих случаях роль страховщика сводится к организации предоставления пациенту медицинской помощи в пределах суммы, несколько меньшей той, которую он выплатил. При этом средства от граждан и их работодателей первоначально поступают в страховую организацию, позволяя медицинскому учреждению переложить на нее же ответственность за учет этих средств, оформление договорных отношений с пациентами и т.п.

Учитывая, что пациент или его работодатель, приобретая монополис, платит за необходимые услуги непосредственно перед их получением, можно констатировать отсутствие признаков страхового риска в данной схеме. При заключении договора здесь заранее известен размер «страховой выплаты» – цена услуги. Также отсутствует главное достоинство системы ДМС – возможность планирования индивидуальных затрат на медицинскую помощь . С теоретической точки зрения, средства, поступающие в медицинское учреждение при работе по монополисной схеме, нельзя считать средствами ДМС. Однако эта форма предоставления услуг является основной в реальной деятельности страховых медицинских организаций, осуществляемой под наименованием ДМС.

Страхование по программам ДМС производят как физические лица, так и их организации-работодатели. Уплату взносов на ДМС сотрудников сегодня осуществляют около 1,5% российских предприятий и организаций и 80% иностранных компаний, чьи представительства действуют на территории РФ. По оценкам ОАО «РОСНО», российские предприятия обеспечивают 55% объема собранных страховых взносов по ДМС, иностранные – 35%

Рассматривая особенности сочетания ОМС и ДМС в нашей стране, необходимо обратить также внимание на следующее обстоятельство. Лица, застрахованные по программам ДМС, обычно почти не пользуются услугами, оплачиваемыми за счет средств ОМС. Взносы, уплаченные за таких лиц в систему ОМС , для этих лиц становятся потерянными деньгами.

Т.о., сравнительный анализ ДМС и ОМС показал о неудовлетворительном состоянии и слабом развитии ДМС в РФ, а также об отсутствии сочетания ДМС и ОМС, которое хорошо развито в зарубежных странах. Сочетание ДМС и ОМС позволяет взаимодополнять обе формы медицинского страхования и делает их более эффективными как для страховщиков, так и для страхуемых.

Глава 3. Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в рф.

3.1. Проблемы развития обязательного медицинского страхования

Анализ современного состояния ОМС в РФ, проведенный во второй главе позволяет обозначить проблемы ОМС. Основными проблемами, препятствующими эффективному развитию ОМС в РФ являются:

1) программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа ОМС, не сбалансирована с размерами финансовых ресурсов направляемых государством на здравоохранение;

2) система ОМС введена и функционирует на территории России фрагментарно; в значительных масштабах сохраняется система бюджетного финансирования медицинских учреждений; формы сочетания этих систем сложились ситуативно и характеризуются высокой территориальной дифференциацией;

3) масштабы развития системы ДМС не являются значимыми по сравнению с другими институтами финансирования здравоохранения.

Одной из наиболее острых проблем ОМС является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли. Сегодня тариф страхового взноса 2,8% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить, т. к. рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов ФОМС показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема ОМС – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

Другая проблема – существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой в различных регионах. По данным Министерства здравоохранения и социального развития России, показатель подушевого обеспечения по территориальным программам государственных гарантий в субъектах РФ различается более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в Республике Дагестан до 20513,8 руб. в Чукотском АО.

В 2007 г. территориальные программы государственных гарантий были обеспечены финансовыми ресурсами только в двенадцати субъектах РФ. Это означает, что в этих регионах размеры государственного финансирования этой программы  были не ниже рассчитанной ими величины стоимости территориальной программы. В 78 субъектах территориальные программы государственных гарантий и в 74 субъектах – территориальные программы ОМС были реализованы с дефицитом финансовых средств.

Т. о., ОМС в России имеет множество проблем, что предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи. Это в свою очередь предполагает поиск путей оптимизации ОМС.

3.2 Пути оптимизации обязательного медицинского страхования

По мнению А.П. Архипова и А.А. Резникова, в планах реформы системы ОМС предлагаются пути решения этих проблем , однако их полная реализация потребует коренных преобразований в системе здравоохранения и произойдет это, по их мнению, не так скоро.[6]

Правительство уже приступило к частичному решению проблем финансирования ОМС и своим Постановлением от 28.07.05 №461 утвердило подушевой норматив финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 г. в размере 3378 руб., в том числе 1613 руб. за счет средств ОМС.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе по-прежнему рассчитаны исходя из расходов медицинских организаций на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития РФ на 2009 г. По полу и возрасту они не дифференцированы. Так, например, в 2009 г. нормативы затрат составляют:

– на одно посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию – в среднем 100,5 руб., в т. ч. 75,7 руб. за счет средств ОМС;

– на один пациенто-день в дневном стационаре – в среднем 207,7 руб., в 197,7 руб. за счет средств ОМС;

– на один койко-день в стационаре – в среднем 588,4 руб., в т. ч. 452,6 руб. за счет средств ОМС;

– на один вызов скорой медицинской помощи – в среднем 913,3 руб.

В бюджете федерального ФОМС на 2006 г. предусмотрены целевые расходы по половозрастным группам. Поступления из федерального бюджета в бюджет ФОМС на ОМС неработающего населения  составят 3,21 млрд. руб., средства федерального бюджета на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров – 10 млрд. руб.

Субсидии федерального фонда на ОМС детей будут предоставляться бюджетам территориальных фондов с учетом фактического выполнения органами исполнительной власти субъектов РФ обязательств по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения, предусмотренных в бюджетах территориальных фондов на 2009 г. Рассматриваются также возможности частичного объединения средств федерального ФОМС и социального страхования.

Уже в 2008 г. в ряде регионов за счет увеличения сбора единого социального налога и бюджетных выплат на неработающее население на 15–25% увеличились подушевые нормативы. Все эти меры повышают привлекательность рынка ОМС.

Гораздо более привлекательным для крупных медицинских страховщиков представляется рынок лекарственного страхования, объем которого оценивается в 100 млрд. руб. Для доступа на этот рынок необходима региональная инфраструктура, которую не создать без реальной работы в системе ОМС. Возможность предоставления клиенту услуги по ОМС постепенно становится ключевым фактором его закрепления за страховщиком как по ДМС, так и другим видам страхования. Только ОМС может реализовать формулу развития страхового бизнеса: «один страхователь – один страховщик».

Выделим ряд других путей оптимизации ОМС в РФ, которые предлагает В.В. Авксентьев на основе изучения зарубежного опыт ОМС.[7]

1. Необходимо четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара – медицинской услуги. Этот принцип разделения существует в таких странах, как Великобритания и Швеция, в которых преобладает государственная бюджетная система финансирования здравоохранения. Существенным моментом является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги  строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем . Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам. В России этот принцип соблюдается не до конца. Подавляющее большинство медицинских учреждений находятся в муниципальной, частично – в федеральной, собственности. Даже зарождающаяся система врачей общей практики  является частью муниципальной амбулаторно-поликлинической сети. Возрастает актуальность принятия специального закона «О медицинской деятельности», определил статус врача как государственного наемного работника.

2. В системе ОМС стран Европы взнос на ОМС гражданина делает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров – пенсионный фонд, за безработных – фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи – работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов  за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Эти деньги поступают крайне нерегулярно и в недостаточном объеме. При том что основными потребителями медицинских услуг являются именно неработающие граждане: пенсионеры, дети, инвалиды. Хотелось бы отметить в этой связи, что в одном из последних предложений правительства по изменению Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» содержатся предложения об участии Пенсионного фонда в формировании взноса на ОМС пенсионеров.

3. Существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии и Нидерландах взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т.д. Такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия в современном здравоохранении России – несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств  для их обеспечения. Кроме того, принятие решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС либо их участие в оплате медицинской помощи  позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи. Однако их реализация чревата нарастанием социального напряжения.