Основные аспекты обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Оглавление

Введение 3

Глава I. Основные аспекты обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 5

§1. Сущность и основные элементы обязательного  медицинского страхования 5

§2. Основные проблемы функционирования современной  системы обязательного медицинского страхования 8

§3. Перспективы  развития фондов обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 12

Глава II. Фонд обязательного медицинского страхования 20

§2. Задачи и  функции Фонда обязательного  медицинского страхования 20

§3. Основные направления деятельности фонда в 2011-2013 годах 24

Заключение 28

Список использованной литературы 30

 

  

Введение

Внебюджетные фонды являются важным звеном финансовой системы государства. Государственные внебюджетные фонды  создаются на базе соответствующих  актов высших органов власти, в  которых регламентируется их деятельность, указываются источники формирования, определяются порядок и направленность использования денежных средств. Решение  об образовании внебюджетных фондов принимает Федеральное собрание РФ, а также государственные представительные органы субъектов Федерации и  местного самоуправления. Внебюджетные фонды находятся в собственности  государства, но являются автономными. Они имеют, как правило, строго целевое  назначение и решают две важные задачи: обеспечение дополнительными средствами приоритетных сфер экономики и расширение социальных услуг населения

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – составная часть государственного социального страхования, оно призвано обеспечить гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинского страхования в объемах и на условиях, соответствующих утвержденным программам.

Обязательное медицинское страхование  является частью государственной системы  социального страхования.

Обязательное медицинское страхование было учреждено согласно Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который был введен в полном объеме с 1 января 1993 г. В Законе определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Этим Законом в стране было введено медицинское страхование. Цель его - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) предназначен для  аккумулирования финансовых средств  и обеспечения стабильности государственной  системы обязательного медицинского страхования. Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования созданы  Федеральный и территориальный  фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения.

Целью работы является изучение деятельности Фонда обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить сущность обязательного  медицинского страхования;

2. Изучить задачи и функции фонда обязательного медицинского страхования;

3. Рассмотреть основные направления деятельности фонда медицинского страхования в ближайшие годы.

.

 

Глава I. Основные аспекты обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

§1. Сущность и основные элементы обязательного медицинского страхования

В Конституции Российской Федерации  и в нормах международного права  закреплено право каждого человека на жизнь. С этим правом связаны другие права человека и гражданина, включая  право на охрану здоровья.

Охрана здоровья граждан представляет собой совокупность различных мер государства, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека, поддержание его активной, долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Право граждан на охрану здоровья гарантируется путем оказания им бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях за счет средств государственного бюджета, страховых взносов, других поступлений, предусмотренных законодательством. Такую медицинскую помощь называют социальной медицинской помощью, таким образом, отделив ее от платной медицинской помощи.

К медицинской помощи, которая оказывается названными учреждениями здравоохранения бесплатно, относятся следующие ее виды:

- первичная медико-санитарная помощь;

- скорая медицинская помощь;

- специализированная медицинская  помощь;

-медико-социальная помощь гражданам,  страдающим заболеваниями, представляющими  опасность для окружающих.

Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной  системы здравоохранения и органами санитарно-эпидемиологической службы. Учреждения здравоохранения независимо от форм собственности могут оказывать такую помощь на основе соответствующих договоров со страховыми медицинскими организациями.

Скорая медицинская помощь оказывается  в случаях (при состояниях), требующих  срочного медицинского вмешательства. Она необходима при несчастных случаях, отравлениях и других состояниях и заболеваниях. Осуществляется такая  помощь безотлагательно создаваемой  специально службой скорой помощи, а также всеми лечебно-профилактическими  учреждениями независимо от территориальной, ведомственной принадлежности и  формы собственности.

Специализированная медицинская  помощь предоставляется гражданам  при тех заболеваниях, которые  требуют специальных методов  диагностики и использования  сложных медицинских технологий для их лечения. Данную помощь оказывают  врачи соответствующего профиля  в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих соответствующее разрешение (лицензию) на право ведения такой  деятельности.

Медико-социальная помощь гражданам  с заболеваниями, представляющими  опасность для окружающих, оказывается  также бесплатно и согласно специальному перечню заболеваний, утверждаемому  Правительством Российской Федерации. Некоторым категориям таких больных  предоставляются льготы, например, в виде дополнительной жилой площади.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощью утверждается ежегодно постановлением Правительства РФ. Программа предусматривает предоставление определенных бесплатных видов помощи населению, медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней.

В соответствии с этой Программой и методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают свои территориальные программы. В них могут быть предусмотрены дополнительные гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Причем предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравсоцразвития России по согласованию с ФФОМС.

Цель договора обязательного медицинского страхования заключается в том, чтобы организовывать и финансировать  предоставление застрахованным работающим гражданам медицинской помощи определенного  объема и качества или иных услуг  по программам ОМС.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы специальные  органы - фонды обязательного медицинского страхования. Одним из них является Федеральный фонд Обязательного медицинского страхования.

 

§2. Основные проблемы функционирования современной системы  обязательного медицинского страхования

Основные проблемы функционирования современной системы ОМС могут  быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

1. Острейшая нехватка  денежных средств в связи с  отсутствием ощутимого экономического  роста в стране и сохраняющимся  остаточным принципом финансирования  здравоохраненческой отрасли.

Доказано, что недостаточные  объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению  показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности  медицинской помощи, приводит к обнищанию  самых незащищенных слоев населения  и резко снижает удовлетворенность  населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной  палаты РФ выявлена зависимость между  уровнем финансирования медицинской  помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного  населения, ожидаемая продолжительность  жизни, младенческая смертность).

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения  мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства  стран Центральной и Восточной  Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

2. Низкий тариф страховых  взносов в ПФР в части средств  на обязательное медицинское  страхование работающего населения,  поскольку величина этих отчислений  не увязана со стоимостью «страхового  года» работающего населения.

3. Недостаточное финансирование  системы ОМС на страхование  неработающего населения, которое  имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население;

- неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

4. Дефицит финансового  покрытия территориальных программ  ОМС. Данная причина связана  с отсутствием сбалансированности  финансовых возможностей системы  ОМС и объемов медицинской  помощи, включенных в Базовую  (а, соответственно и в территориальные)  программу обязательного медицинского  страхования, ежегодно утверждаемую  Правительством РФ. Программа основана  на минимальном подушевом нормативе.

5. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе  ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения  законченного случая.

6. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

7. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня - низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства - это стало нормой, никто этого не запрещает.

Поступления от платных услуг  в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Современные методы экономической  мотивации врачей, провозглашенные  реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения  и современные системы обеспечения  качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической  работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических  вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами  в западных странах с системами  ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

Основные организационные  проблемы в системе ОМС заключаются  в следующем.

1. Структурный полиморфизм  территориальных систем ОМС, затрудняющий  управление обязательным медицинским  страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного  решения ряда проблем деятельности  системы ОМС: