Обязательное и добровольное медицинское страхование

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного  случай. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для  стоматологии и ортопедии, психиатрических  хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен  при условии уплаты более высокой  премии и предъявлении документа  о медицинском освидетельствовании. В Германии обязательный преддоговорный период составляет три месяца, а  по стоматологии и родам - восемь месяцев. В Италии для хронических заболеваний и патологий этот период оценивается полгода.

Страхователь  имеет право в течение действия договора вносить Него изменения  или дополнения. За дополнительную плату страхователь может:

- увеличивать сумму страхового покрытия;

- расширять перечень страхуемых медицинских услуг.

Урегулирование, страхового случая в ДМС также  имеет существенные особенности  по сравнению с другими видами страхования

Во-первых, страховой  случай по ДМС растянут во времени  и. совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного. Во-вторых, продолжительность  страхового случая определяется методикой  лечения устанавливается медицинским  учреждением или частнопрактикующим врачом. В-третьих, медицинские услуги должны быть представлены лечебными  учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства и другие медикаменты - выписаны пациенту.

Оплата медицинской  помощи в ДМС может осуществляться равными способами.

При традиционном способе оплаты медицинское учреждение выписывает счет клиенту. Клиент оплачивает счет и представляет его страховую  компанию, которая компенсирует ему  расходы на лечение. Возможен вариант, когда клиент, получив счет, направляет его страховщику для оплаты.

В настоящее  время страховщики стали применять  отложенные расчеты с клиентами  по схеме оплаты медицинских услуг. Суть их заключается в том, что  страховщик начинает принимать к оплате счета только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Например, страховая компания не осуществляет страховые выплаты до тех пор, пока клиент не израсходует Х у.е. на медицинское обслуживание с начала календарного года, а потом, возмещает всю эту сумму. Такое условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов процесса капитализации.

Более распространенным является способ оплаты медицинских  услуг без участия застрахованного  клиента, когда медицинское учреждение направляет счет на оплату предоставленных  услуг непосредственно страховой  компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и  медицинским учреждением периоды  по группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.

В РФ разработаны  методические рекомендации по порядку  формирования и экономического обоснования  территориальных программ ОМС, в  которых указывается, что оплата медицинской помощи в пределах ОМС  осуществляется по тарифам, принятым в  рамках тарифного соглашения, заключаемого органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями на территории каждого  субъекта. Однако ни одним документом не закреплена практика использования  этих тарифов в сфере ДМС ни как базы расчетов с медицинами учреждениями, ни как экономического обоснования  стоимости программ ДМС. В последнее  время в связи, с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских услуг и наблюдающимся  ростом избыточности в медицинском  страховании по прямым страховым  операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских  услуг. Лидером в этом направлении  выступили США, где составляет основную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало  встречаться медицинское страхование  с контролем за использованием страховых  средств. Были созданы организации  по поддержанию здоровья «Health Maintenance organizations» (НМО), представляющие собой  смешанную форму общества взаимного  страхования и медицинской организации. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный  штат медицинского персонала или  заключают договоры с другими  медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских  услуг производится либо по утвержденной смете расходов, если медицинское  учреждение полностью финансируется  НМО, либо по специальным тарифным соглашениям  с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. Член Он имеет право  обращаться за помощью только в те медицинские учреждения, которые  ему предлагает на выбор НМО. НМО  предоставляет своим членам полный традиционный набор медицинских  услуг. Страхование и лечение  в таких организациях обходится  дешевле, поскольку НМО одновременно и финансирует, и оказывает медицинскую  помощь своим членам, т.е. осуществляет полный оперативный контроль эффективным  использованием страховых средств. НМО занимаются только коллективным страхованием, осуществляемым совместно  работодателем и наемными работниками.

В России в  последнее время в связи с  активным развитием ДМС страховые  медицинские компании тоже стали  предоставляют медицинскую помощь самостоятельно, либо приглашая необходимых  специалистов, либо организуя собственные  медицинские учреждения.

Другим способом снижения убыточности ДМС становится принятие такого вида страхования, который  предусматривает оплату страховщику всех необходимых застрахованному лицу медицинских услуг в течение года с последующей (в конце календарного года) доплатой страхователем перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным видам лечения. В договор страхования таких условий включают оплату стоматологической помощи врачей-специалистов, дорогостоящих диагностических обещаний. Обычно такие условия предоставления медицинских предлагаются в договорах коллективного медицинского страхования с участием работодателя.

Иногда страховщики  в целях повышения привлекательное  лисов ДМС включают в них условия  осуществления страховой выплаты  клиенту вперед, до наступления страхового события, возможность предоставляется  при направлении клиента на лечение  дорогостоящую частную клинику  или за рубеж.

Страховой договор  ДМС может быть расторгнут, аналог другим страховым договорам, по инициативе как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть  договор в случае рушения страховщиком принятых на себя обязательств или  погашения размера страховых  премий. Страховщик может расторгнуть  договор и в случае неуплаты страховых  взносов в установлен сроки, при  нарушении страхователем обязанности, представленной в заявлении полной и добросовестной информации о застрахованных лицах, при нарушении медицинских  предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами. Кроме того, договор прекращает действие при  истечении срока, по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного, по решению суда, приватизации страховщика.

При досрочном  расторжении договора страхователю возвращает часть страховых взносов, пропорциональная не истекшему сроку  действия договора, за вычетом произведенных  страховщиком расходов.

Анализ  современного положения добровольного  медицинского страхования в России и экономическая необходимость

Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость, полной или частичной оплаты медицинских  услуг. Если медицинская помощь оказывается  бесплатно и полностью финансируется  государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

Возможность страхования риска заболевания  за счет выравнивания его последствий  для больших групп населения  обусловлена периодичностью наступления  этого риска в течение жизненного цикл человека риск болезни реально  затрагивает каждого человека, при  этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить  жизнь человека на четыре периода, характеризующиеся  разной частотой наступления заболеваний:

- с рождения  до 15-летия - период детских болезней характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;

- с 15 до 40 лет - период стабильности, характеризующийся; наименьшей заболеваемостью;

- с 40 до 60 лет - период постепенного нарастания риска;

- после 60 лет - период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволяет осуществлять его  равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп. Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на добровольное медицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь, высокий уровень обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

2. Назначение и виды ДМС

В Законе РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации» основная цель медицинского страхование сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Исходя из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач:

- социальные  задачи: охрана здоровья населения;  обеспечение производства населения;  развитие сферы медицинского  обслуживания;

- экономические  задачи: финансирование здравоохранения,  «пение его материальной базы; защита доходов граждан и их  семей, перераспределение средств,  идущих на оплату медицинских  услуг между различными группами  населения. ДМС актуально только  в рыночной экономической системе,  где оно представляет собой  финансовый механизм управления  рисками, связанными с нарушением  здоровья человека. Социально-экономическое  значение ДМС заключается в  дополнении гарантий по медицинскому  обслуживанию, предоставляемых населению  бесплатно через системы бюджетного  финансирования медицинских учреждений  ОМС. Это касается в первую  очередь проведения дорогостоящих  методов лечения и диагностики,  применения современных медицинских  технологий, обеспечения комфортных  условий лечения, осуществления  тех видов лечения, которые  не включены в сферу «медицинской  помощи по жизненным показаниям».

Добровольным  медицинским страхованием в той  или иной степени занимается большинство  страховщиков: по данным страхового надзора, около 75% зарегистрированных страховых  компаний имеют лицензию на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию. Однако большинство из них страхуют лишь персонал связанных  с ними компаний, доля ДМС в их страховых портфелях незначительна, а конкуренция между такими компаниями сведена к минимуму.

Подобные  страховщики, как правило, работают в узкой нише, обслуживая страховые  интересы лишь одного или нескольких аффилированных предприятий. В сущности, в подобных случаях речь идет о  налогосберегающих схемах, имеющих  мало общего с реальным страхованием. При схемных операциях соблюдаются  все формальности, требуемые для  ухода от налогов: в полис включается некая якобы рисковая часть, в  реальности невыполнимая. На деле же происходит простая оплата медицинской услуги.

Реальное  страхование - рисковое, при котором  страхователь вносит статистически  рассчитанную плату за лечение, необходимое "среднему" человеку его возраста за год, а получает те услуги, которые  потребуются ему по медицинским  показаниям. Именно реальное ДМС наиболее активно развивается в последние  три-четыре года, в то время как  объем псевдостраховых схемных  операций неуклонно сокращается. Ориентированные  на долгосрочное развитие страховщики  зарабатывают за счет своей основной деятельности - защиты рисков, а не от комиссионных за сомнительные операции.

Реальным  медицинским страхованием занимаются преимущественно лидеры рынка ДМС - ведущие универсальные страховщики  федерального уровня, на которых приходится более половины всех взносов в  этом сегменте. Так, всего лишь около  десятка компаний обеспечивают медицинской  защитой персонал большинства крупных  производственных комплексов России, заодно предоставляя услуги среднему и малому бизнесу, а также частным  клиентам.

Отличительные особенности ДМС от ОМС

Добровольное  медицинское страхование, аналогично обязательному медицинскому страхованию, предоставляет гражданам гарантии получения медицинской помощи путем  страхового финансирования. Однако эта  цель достигается другими средствами. Отличия добровольного медицинского страхования от обязательного заключаются  в следующем:

во-первых, добровольное медицинское страхование (ДМС) в  отличие от ОМС является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного  страхования;

во-вторых, ДМС, как правило, является дополнением  к системе ОМС, обеспечивая гражданам  возможность получения медицинских;; услуг сверх установленных в  программах обязательного медицинского страхования или гарантированных  в рамках государственной бюджетной  медицины;

в-третьих, ДМС  основано на принципах эквивалентности  и замкнутой раскладки ущерба между участниками данного страхового фонда, тогда как ОМС использует принцип коллективной солидарности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает определенные виды медицинских, услуг  и в тех размерах, за которые  была уплачена страховая премия. ДМС  обеспечивает страхователям медицинское  обслуживание; более высокого качества, отвечающее индивидуальным требование ям клиента;

в-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и зависит от потребностей и возможностей страхователя. В качестве страхователей могут выступать  физические лица и юридические лица, заключающие договоры медицинского страхования для своих сотрудников. Коллективная форма ДМС имеет  весьма широкое распространение.

Добровольное  медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами; опрос о рациональном соотношении  обязательного страхования, добровольного  страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных  ресурсе и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время  недостаточно для оказания населению  качественной медицинской помощи .