Обязательное и добровольное медицинское страхование

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые  заключают договор со страховой  организацией по поводу страхования  себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств.

Объем программы  предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения  медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации  должны реализовывать программы  добровольного страхования на основе договоров с лечебно-профилактическими  учреждениями (независимо от формы  собственности), частнопрактикующими  врачами или врачами групповой  практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при  обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность  за предоставление застрахованным гражданам  медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических  стандартов страхования организация  вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских  услуг.

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному  медицинскому страхованию должны устанавливаться  по соглашению страховщика (страховой  организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно  и размеры страховых взносов  по добровольному медицинскому страхованию  устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности  заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты  методы, используемые в личном страховании.

Программы добровольного  медицинского страхования охватывают мероприятия, расширяющие возможности  и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

Договор может  предусматривать:

- более широкое  использование права пациента  на выбор лечащих специалистов  и учреждений для получения  необходимой помощи, включая ведущие  клиники (а возможно, и направления  в клиники других областей  и городов), медицинские кооперативы  и врачей индивидуальной практики;

- улучшенные  условия содержания в стационарах,  лечебно-восстановительных и санаторных  учреждениях;

- предоставление  спортивно-оздоровительных услуг  и других средств профилактики;

- развитие  системы семейного врача;

- увеличение  сроков послебольничного патронажа  и ухода на дому;

- диагностику,  лечение и реабилитацию с использованием  методов нетрадиционной медицины;

- участие  в целевом финансировании капитальных  вложений на техническое перевооружение  и новое строительство лечебно-профилактических  учреждений, предприятий по производству  медицинского оборудования и  лекарственных препаратов с предоставлением  права первоочередного получения  услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений  и предприятий;

- страхование  пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству  на льготных условиях по срокам  и размерам денежных выплат.

Подробные Правила  добровольного медицинского страхования  разрабатываются страховщиками  индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной  службой по надзору за страховой  деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие  договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры  страхования заключаются без  предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект добровольного  медицинского страхования - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

- предприятий и организаций;

- различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры  добровольного индивидуального  медицинского страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем  при добровольном медицинском страховании  является обращение застрахованного  в медицинское учреждение в течение  срока действия договора страхования  при:

а) остром заболевании;

б) обострении хронического заболевания;

в) травме, отравлении и других несчастных случаях;

г) получении  консультативной, профилактической и  иной помощи, требующей оказания медицинских  услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик  имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных  застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

а) получением травматического повреждения в  сочетании алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

б) получением травматического повреждения или  того расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым  случаем;

в) покушением на самоубийство, за исключением тех  случаен, когда застрахованный был  доведен до такого состояния противоправными  действиями третьих лип;

г) умышленным причинением себе телесных повреждений.

Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним  получены медицинские услуги, не предусмотренные  договором страхования, либо медицинские  услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. Во всех перечисленных случаях решение  вопроса о возможности получения  застрахованным медицинских услуг  в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а  решение об отказе в оплате лечения  принимается экспертной комиссией  страховщика па основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации  и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие  договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию  другого лица за счет собственных  средств.

 

Договор ДМС

Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС  имеет общие и особенные черты  по сравнению с другими договорами страхования. Как и любой страховой  договор, он начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его  семьи или при коллективном страховании -- на наемных работников. В заявлении  страхователь предоставляет следующую  информацию: возраст, пол, семейное положение, профессия, место жительства, состояние  здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень унесенных заболеваний. В  случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении, могут попросить  указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни  родителей, данные основах лабораторных анализов, предрасположенность к  определенным заболеваниям, а также  потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни.

При заключении коллективных договоров страхования  не требуются данных о состоянии  здоровья потенциальных застрахованных, при страховании большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, что позволяет страховщику  не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных  расходах, включать договоры коллективного  медицинского страхования по сниженным  тарифам.

Получив заявление, страховщик может:

- принять риск на страхование на обычных условиях для лиц иного возраста и пола;

- принять риск на страхование на особых условиях, т.е. по ношенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;

- отказать  в страховании по объективным  причинам.

В заявлении  оговаривается срок действия страхового договора. Договор добровольного  медицинского страхования может  быть заключен:

- на неопределенный срок - пока у страхователя существует заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной выплаты премии;

- на определенный  срок: от года до 10 лет;

- на конкретный кратковременный период, например на время зарубежной поездки.

Калькуляция премий в добровольном медицинском  страховании как и в других видах коммерческого страхования, базируется принципе эквивалентности. Величина страхового платежа ДМС  рассчитывается по следующей методике.

Первая (постоянная) составляющая нетто-платежа -- среды  стоимость медицинских услуг  по программе ДМС в расчете  на одного застрахованного (Си1) рассчитывается по формуле:

Си1 - Си1n + Сn1ст + Си1cn, где Си1n-- средняя стоимость обращения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение в расчете на одного застрахованного; Сn1ст - средняя стоимость обращения за медицинской помощью в стационар на одного застрахованного по i-му типу страховых случаев в течении срока действия договора, Сni - средняя стоимость обращения за медицинской помощью специализированное медицинское учреждение по рассматриваемой программе ДМС в течение срока действия договора (обычно 1 год).

Каждая из постоянных составляющих нетто-платежа  рассчитывается по формуле M Cн1=Qi*Спi, I=1, где М - количество типов страховых случаев (заболеваний), пре смотренных программой ДМС; (Qi - математическое ожидание количества обращений в соответствующие медицинское учреждения одного застрахованного по i-му типу страховых случаев в течение срока действия договора; Спi - стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг по i-му типу страховых случаев.

Для большого контингента застрахованных (несколько  тысяч значения С, могут быть приняты  из ежегодно публикуемых в каждом регионе статистических справочников с основными показателями деятельности органов и учреждений здравоохранения, приводящих соответствующие данные на 1000 человек. Для небольших групп  застрахованных значения целесообразно  оценивать экспертным путем по данным предварительного медицинского обследования застрахованных доверенным врачом страховой  организации.

Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг  принимается на основе тарифных соглашений (договоров), заключенных с медицинскими учреждениями.

Вторая (рисковая) составляющая нетто-платежа, учитывающая  годовые колебания обращаемости за медицинской помощью, определяется следующим образом: Cи2=r*Сл*Sq, где r - коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения (за предшествующий период в 5-10 лет. С достаточной для практики точностью рекомендуется принять  r= 1...2; Сл - стоимость лечения (предоставления медицинских и сервисных услуг), усредненная по типам страховых случаев:

M M,  Cл=Qi*Спi / Qi,  I=1 I=1,  где Sq - среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев (обращений за медицинской помощью), определяемое методами статистической обработки наблюдений за изменениями ,количества обращений за медицинской помощью в рамках рассматриваемой программы ДМС за предшествующий период продолжительностью 5-10 лет.

Сб =(Cт1+Си)Кнагр* К приб, где Сб- брутто-премия по договору; Кнагр - коэффициент нагрузки, включающий расходы страховой организации на ведение дел,, в числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если последний предусмотрен программой ДМС (обычно Кнагр = 1,1 - 1 К б -.коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно Кприб =1,0-1,05>.

Данная методика может быть использована и для  расчета рыночной стоимости полиса ОМС при условии корректировки рисков надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключения коэффициента прибыли.

Прогресс  медицины, рост затрат в здравоохранении, актуальный для населения РФ, делают необходимым пересмотр страховщиками  страховых премий в сторону увеличения.

В отличие  от других видов страхования договор  ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

I ступень- формальное начало договора, которое определяется, той подписания договора страхователем и страховщиком. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме условиях и сроках предоставления страховой защиты;

II ступень  - материальное начало страховой защиты, которая выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса;

III ступень  - техническое начало страховой защиты, которое выражается в том, что начиная с момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

В медицинском  страховании материальное и техническое  на страхового договора не совпадают. Страховщик определяет так называемый преддоговорный период, продолжительность  которого оговаривается в договоре. В течение этого периода страховщик не несет ответственности по наступающим страховым случаям. Делается это для того, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договор преднамеренной целью - оплатить лечение болезни, которую: страхованный уже ожидает, и, во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств но договору для осуществления последующих выплат.