Обязательное и добровольное медицинское страхование

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении  гражданам РФ равных гарантированных  возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами ОМС. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются счет обязательных взносов различных категорий страхователей - Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, крестьянские (фермерские хозяйства обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.

В соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки Прения теории страхования вес они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными «полномочиями по выполнению конкретных финансовых и страховых операций.

Первый уровень  страхования в системе ОМС  представляет федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (ФФОМС), который  осуществляет общее нормативное  и организационное руководство  системой ОМС. Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, действующим на основании  устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет |фонда и отчет о его  исполнении утверждаются Государственной  Думой. Управление деятельностью фонда  осуществляется правлением и постоянно  действующей исполнительной дирекцией. В состав управления входят представители  Законодательного Собрания, министерств  здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских  организаций, Профессиональной медицинской  ассоциации; страхователей и профсоюзов.

Финансовые  средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных  для фондов ОМС в составе единого  социального налога. Совокупная ставка этих платежей составляет 3,6% от фонда  оплаты труда (по плоской шкале), из которых 0,2% идут в федеральный 0МС и 3,4% -- в территориальные фонды  ОМС. Федеральный ТЮМС сам не осуществляет страховые операции и в целом  не финансирует систему обязательного  медицинского страхования граждан. Основной финансовой функцией этого  фонда является предоставление субвенций  территориальным фондам ОМС для  выравнивания условий обеспечения  медицинскими услугами населения различных  по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств  осуществляется отдельные целевые  медицинские программы, оказывается  медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи  катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями. Напри мер, поданным бюджета ФФОМС, в 2001 г. направлялось на выравнивание финансовых условий  деятельности территориальных фондов $2;'2,3 млрд руб., что составляло 87% всех расходов фонда. ФФОМС осуществляет организационное управление системой 1 путем разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования  в регионах, подготовки типовых или  примерке правил страхования населения, участия в создании территориальных  фондов ОМС.

Второй уровень  организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и определение  финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим  их органам власти. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников: части страховых  взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работаете населения  в размерах, установленных шкалой ЕСН; средств, предусматриваемых в  бюджетах субъектов РФ на МС неработающего  населения (размер платежей устанавливается  органами исполнительной власти субъекта РФ).

Для выполнения своих функций ТФОМС могут  создавать филиалы в городах  и районах. Филиалы выполняют  задачи ТФОМС по финансированию страховых  медицинских организаций.

Третий уровень  в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводите непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских  организаций филиалам ТФОМС раз  решено осуществлять обязательное медицинское  страхование граждан, т.е. вести расчеты  с медицинскими учреждениями.

СМО получают финансовые средства на осуществление  ОМС ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и  половозрастной структуры застрахованного  ими контингента населения и  осуществляют страховые выплаты  в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению  о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской  организацией может выступать юридическое  лицо любой формы собственности  и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющее  лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора  Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование  граждан, но не вправе осуществлять другие виды страдой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются раздельно. Страховые  медицинские организации не имеют  права использовать средства, перечисляемые  им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение  медицинского страхования закрепленного  за страховой компанией контингента  населения, СМО оплачивают стоимость  медицинских услуг, предоставленных  застрахованным ею гражданам, формируют  обязательные страховые резервы. К  числу их резервов относятся:

- резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;

- запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг. Размеры страховых резервов устанавливаются ТФОМС по этим нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым СМО на проведение страхования. Территориальный фонд МС устанавливает также нормативы расходов на провидений дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан.

Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры  страхования с предприятиями,  организациями и хозяйствующими  субъектами и местной администрацией, со всеми страхователями, обязанными  платить страховые носы в ТФОМС.  По таким договорам определяется  список и половозрастная структура  населения, застрахованного выданной  СМО.

2. Договоры  с территориальным фондом ОМС  на финансирование ОМС населения  в соответствии с количеством  и категориями застрахованных.

ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании ОМС, если у нее имеются страховые  договоры. Главной задачей ТФОМС  является обеспечение реализации МС на территории субъекта РФ на принципах  всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время, после введения ЕСН, территориальные ФОМС больше напоминают передаточное, чем основные организующее звено медицинского страхования. Страховые  носы они уже не собирают, контроль за их уплатой не осуществляется, так  как эти функции возложены  на налоговые службы. Территориальные  программы обеспечения граждан  медицинской помощью и правила  страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов  РФ, а ТФОМС только участвуют в  их разработке, плату медицинских  услуг и перечисление средств  лечебно-профилактическим учреждениям  территориальные фонды не могут  осуществлять по закону, а если они  это делают в ряде регионов, то нарушают существующее законодательство. Между  прочим, стоит этот посредник» налогоплательщикам не дешево - около 6% поступают в территориальный фонд. Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы ОМС на 1 жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента.

3. Договоры  с медицинскими учреждениями  на оплату услуг, предоставляемых  гражданам, застрахованным данной  СМО. Порядок оплаты медицинских  услуг фиксируется в территориальной  программе ОМС или в Генеральном  соглашении, заключаемом органами  исполнительной власти (комитетом  здравоохранения субъекта РФ  ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских  учреждений.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Р, бесплатной медицинской помощью возмещению за счет среде ОМС подлежат только определенные виды расходов:

- оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;

- медикаменты и перевязочные средства;

- продукты питания;

- мягкий инвентарь;

- обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств  ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов  на оказание медицинских услуг по ОМС, считается не целевым.

Единая система  оплаты медицинских услуг в ОМС  пока не сложилась. В настоящее время  используется несколько способов оплат  медицинских   услуг:

- по смете расходов;

- по средней стоимости пролеченного больного;

- по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

- по числу койко-дней;

- по дифференцированному подушевому нормативу;

- за отдельные услуги.

4. Индивидуальные  договоры ОМС с гражданами, т.е.  полис ОМС, на основании которых  предоставляется бесплатная медицинская  помощь в рамках территориальной  программы ОМС (29, c. 23).

Таким образом, деятельность СМО представляет собой  заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми  функциями осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых  медицинских услуг, в том числе  предъявляют регрессные требования и иски медицинским учреждениям  по фактам нарушения условий ОМС  или причинения ущерба застрахованным гражданам.

На сегодняшний  день кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных  субъектах Федерации.

Первый вариант  представляет комбинированную систему  ОМС означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием  медицинских учреждений, занимаются не только МО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема  организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работают страховые медицинские  организации.

Второй вариант  характерен полным отсутствием в  системе МС страховых медицинских  организаций. Их функции взяли на себя ФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами ЭВХ функций  в рамках ОМС рассматривается  многими специалистами системы  здравоохранения в качестве основного  направления возможного реформирования ОМС.

 

 

 

 

2. Добровольное медицинское страхование

 

Объекты, субъекты ДМС

Большое развитие в нашей стране получают добровольное медицинское страхование, предназначенное  для финансирования оказания медицинской  помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует  организацию и финансирование медицинских  услуг определенного перечня  и качества в объеме страховой  медицинской программы. В объем  страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования  не включаются обязательства по договорам  обязательного медицинского страхования.

ДМС предназначено  для финансирования оказания медицинской  помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами.

Фонды добровольного  медицинского страхования образуются за счет:

- добровольных  страховых взносов предприятий  и организаций;

- добровольных  страховых взносов различных  групп населения и отдельных  граждан.

В соответствии с законом "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации  и учреждения, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей  работников, пенсионеров и т. д.).