Медицинскоестрахование

   Содержание                               

       

 

                                    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   Введение

   МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").

   При платной медицине данный вид страхования  является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при  бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

   Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности  в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

                   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

   Обязательное  медицинское страхование (ОМС).

   Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получения  необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС  является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что  государство в лице своих законодательных  и исполнительных органов основные

   принципы  организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и

   создает специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на ОМС.

   Всеобщность ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных

   гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и

   профилактической  помощи в размерах, устанавливаемых  государственными

   программами ОМС.

   Основная  цель ОМС состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и

   предоставления  за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям

   граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных

   размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной

   защиты  наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по

   безработице. Также благодаря системе ОМС  осуществляется дополнительное к

   бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения  и оплаты медицинских

   услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время

   болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы –

   социального страхования и не является предметом  ОМС.

   Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с

   базовыми  и территориальными программами  обязательного медицинского

   страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах

   Федерации. Базовая программа ОМС граждан  России содержит основные гарантии,

   предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и

   стационарная  помощь, предоставляемая в учреждениях  здравоохранения независимо

   от  их организационно правовой формы при  любых заболеваниях, за исключением

   тех, лечение которых должно финансироваться  за счет средств федерального

   бюджета (дорогостоящие виды медицинской  помощи и лечение в федеральных

   медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных

   образований (лечение в специализированных диспансерах  и больницах, льготное

   лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская  помощь и др.).

   Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет

   обязательных  целевых платежей различных категорий  страхователей.

   Управление  собранными средствами осуществляют специально созданные для этих

   целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные

   учреждения  – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

   Непосредственно предоставлением страховых услуг  в рамках ОМС занимаются

   страховые медицинские организации, имеющие  лицензию на проведение ОМС и

   заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они

   призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за

   счет  средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и

   контролировать  правильность и размеры оказываемой  медицинской помощи.

                  Добровольное медицинское страхование (ДМС).              

   ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель –

   предоставление  гражданам гарантии получения медицинской  помощи путем

   страхового  финансирования. ДМС является дополнением  к обязательному

   страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает

   гражданам получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх

   установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те

   виды  медицинских услуг и в тех  размерах, за которые была уплачена страховая

   премия.

   Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует

   потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального

   коллектива.

   С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации

   гражданам расходов и потерь, связанных с  наступлением болезни или несчастного

   случая.

   По  обще мировым стандартам МС покрывает  две группы рисков, возникающих в

   связи с заболеванием:

   затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

   потерю  трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления

   профессиональной  деятельности, как во время заболевания, так и после него при

   наступлении инвалидности.

   При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические

   издержки, связанные с осуществлением лечения  и восстановлением способности  к

   труду. Таким образом, страхование медицинских  затрат является страхованием

   ущерба  и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

   При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному

   денежное  возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его

   выплаты согласуются в договоре и зависят  от получаемого застрахованным

   трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или

   действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового

   дохода  в результате заболевания покрывается  либо работодателем, либо

   обязательны медицинским страхованием.

   В законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»

   основная  цель медицинского страхования сформулирована следующим образом:

   «..гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение

   медицинской помощи за счет накопленных средств  и финансировать

   профилактические  мероприятия».

   Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет

   гарантии, предоставляемые в рамках социального  обеспечения и социального

   страхования, до максимально возможных в современных  условиях стандартов. Это

   касается  в первую очередь проведения дорогостоящих  видов лечения и

   диагностики; применения наиболее современных медицинских  технологий;

   обеспечения комфортных условий лечения; осуществление  тех видов лечения,

   которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

        Прекращение действия договора страхования. Страховой договор ДМС может

   быть  расторгнут аналогично другим страховым  договорам по инициативе, как

   клиента, так и страховщика.

   Страхователь  может расторгнуть договор страхования  в случае нарушения

   страховщиком  принятых на себя обязательств – повышения  размера страховых

   премий.

   Страховщик  может расторгнуть договор в  случае неуплаты страховых взносов  в

   установленные сроки, при нарушении страхователем  обязанности предоставить в