Государственное регулирование обязательного медицинского страхования

1. Принцип всеобщности – все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования.
2. Принцип государственности – государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
3. Некоммерческий характер – вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
4. Принцип обязательности – местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном  порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа¹⁵.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации";
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования¹⁶.

В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС осуществляет следующие функции:

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
• вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении¹⁷.

Стратегическим направлением деятельности ФОМС является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона Российской Федерации №326 – ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы ОМС.

Во исполнение установленных функций, ФОМС осуществляет аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС путем направления ТФОМС финансовых средств на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС,  национальный проект «Здоровье», пилотный проект в субъектах Российской Федерации, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения¹⁸.

Государственная поддержка развития обязательного медицинского страхования должна быть направлена на:

1. обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
2. обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
3. устранение недостатков, накопившихся в системе ОМС за период ее существования;
4. гармонизацию организационно-экономических механизмов обязательного медицинского страхования и здравоохранения;
5. обеспечение заинтересованности медицинского персонала в повышении качества обслуживания;
6. стимулирование развития медицинской технологии и техники.

Достигнуть этих целей можно посредством формирования действенного страхового механизма, чему в РФ по-прежнему препятствует ряд проблем:

1. Неопределенность обязательств по медицинскому страхованию.
2. Полная неопределенность в отношении понятия «медицинская услуга».
3. Несбалансированность средств и обязательств в ОМС.
4. Невозможность обеспечения равных возможностей получения медицинской и лекарственной помощи из-за различия в уровнях развития регионов.
5. Незаинтересованность медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни своей производительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплата их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня профессионализма.
6. Страховщики (СМО) при существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности использования средств ОМС и в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных¹⁹.

Важнейшим фактором дальнейшего укрепления и совершенствования системы обязательного медицинского страхования населения является государственное регулирование его на региональном уровне. Наиболее эффективные решения в развитии ОМС принимаются в тех регионах Центрального федерального округа (как и России в целом), где осуществляется активная инвестиционная политика, поддерживают собственного производителя, ярко проявляется политическая воля на социальную защиту малообеспеченных слоев населения.

Организационные механизмы взаимодействия субъектов ОМС на региональном уровне нуждаются в модернизации и совершенствовании.

Построение единого информационного пространства органов управления здравоохранением, лечебных учреждений, страховых медицинских организаций и территориальных фондов, путем создания единой информационной системы ОМС, является важнейшим инструментом государственного регулирования медицинского страхования на региональном уровне²⁰.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, который представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
2. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.
3. Существующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области ОМС граждан России становится все более актуальной задачей. Принципы, положенные в основу ОМС, в условиях дефицита средств не срабатывают.

РАЗДЕЛ II. ПРАКТИКА ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное регулирование  системы обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области осуществляет департамент  здравоохранения и социальной защиты населения, реализующий полномочия в сфере здравоохранения, лекарственного обеспечения, демографической и семейной политики, координирует деятельность управлений социальной  защиты  населения  и  государственной регистрации актов гражданского состояния области²¹.

В структуру Департамента входит Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области – это самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, предназначенное для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов.

Основными задачами территориального фонда являются:

1. Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
2. Обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
3. Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
4. Обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика²².

Территориальный фонд осуществляет следующие функции:

1. Заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
2. Рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
3. Получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности.
4. Осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
5. Получает сведения от Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации (государственного учреждения) по Белгородской области об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения.
6. Участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи.
7. Осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации²³.

В целях совершенствования  и приведения системы обязательного  медицинского страхования Белгородской области в соответствии с законодательством  Российской Федерации в 2011-2012 году фонд принял участие в подготовке следующих  нормативных правовых актов:

1. Постановление Правительства Белгородской области от 28.03.2011г. №114-пп «Об утверждении Программы модернизации здравоохранения Белгородской области на 2011-2012 годы».
2. Постановление Правительства Белгородской области от 18.04.2011г. №147-пп «Об организации представления сведений о неработающих застрахованных лицах».
3. Постановление Правительства Белгородской области от 25.04.2011г. №154-пп «О порядке финансового обеспечения Программы модернизации здравоохранения Белгородской области на 2011-2012 годы».
4. Распоряжение Губернатора Белгородской области от 20.04. 2011г. №240-р «О реализации на территории Белгородской области мероприятий, направленных на проведение в 2011 году дополнительной диспансеризации работающих граждан».
5. Закон Белгородской области от 06.03.2012 г. №96 о внесении изменений закон Белгородской области «О бюджете Белгородского территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год»²⁴.

2011год выдался для фонда ОМС Белгородской области успешным. Межрайонные инспекции Федеральной налоговой службы по Белгородской области выполнили свой план по сборам ЕСН на 103% (плюсом пришли 11 млн. руб.). За неработающее население рассчитывалась администрация области, здесь также все в порядке. Платежи поступили в размере 101,5%. Соответственно, за этот же период произведены и платежи на сумму 2671729,4 тыс. руб. с учетом использования 67659,6 тыс. руб. остатка средств. А расходы на выполнение территориальной программы ОМС достигали 100,1% или 1963692,2 тыс. руб. Дополнительно поступили субвенции из Федерального фонда ОМС. Между тем на выполнение управленческих функций территориальным фондом ОМС направлено 22020,7 тыс. руб. при плане 23500 тыс. руб. (93,7% от плана), или 1,1% от поступлений (без учета средств по ДЛО) при нормативе 3% для территориальных фондов, не выполняющих функцию страховщика²⁵.

Принимая во внимание, что  действующая система ОМС в  целом оправдала себя, как форма  социальной защиты граждан Российской Федерации в охране их здоровья, Правление ТФОМС Белгородской области  особое внимание уделяло сохранению достигнутой финансовой устойчивости системы ОМС в условиях единого  социального налога и участвовало  в подготовке проектов нормативных  актов по совершенствования системы  ОМС на территории Белгородской области.